半村子人都腦中風(fēng)，一年三次住院42次理賠，這竟是"局"？且看騙保人、醫(yī)院、險(xiǎn)企與內(nèi)鬼僵局

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

事出反常必有妖。

一個(gè)人在一年內(nèi)住了三次院，申請(qǐng)了40多次保險(xiǎn)理賠；一個(gè)地方，半個(gè)村子都得了腦中風(fēng)……這些蹊蹺事件的背后，是一個(gè)千億級(jí)的“市場(chǎng)”。

近年，保險(xiǎn)欺詐正向高頻化、專業(yè)化發(fā)展，涉身其中的醫(yī)院、保險(xiǎn)公司，正步步陷入僵局。

一年3次住院42次保險(xiǎn)理賠

臉色黝黑、身形微胖的毛利德看起來(lái)有點(diǎn)局促，沉默地坐在河南某村村委辦公室，眼神不時(shí)飄向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險(xiǎn)調(diào)查員劉洪看進(jìn)眼里。

“您還有沒(méi)有在其他保險(xiǎn)公司買(mǎi)過(guò)保險(xiǎn)？”劉洪問(wèn)。毛利德是其最近調(diào)查的一起保險(xiǎn)賠案的報(bào)案人，35歲，前不久因?yàn)橐馔馑≡褐委?1天。

聽(tīng)到劉洪問(wèn)話，毛利德停默了片刻，眼神又飄向了“表弟”，得到示意后回復(fù)說(shuō)，只買(mǎi)了一家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品，除此之外，“再?zèng)]有在任何保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)意外保險(xiǎn)產(chǎn)品了”。

但劉洪包里的資料顯示，2018年7月-2019年3月，毛利德連續(xù)在26家保險(xiǎn)公司投保了意外險(xiǎn)，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月三次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

問(wèn)及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車(chē)去親戚家時(shí)摔倒受傷。劉洪追問(wèn)“找的是哪個(gè)親戚”時(shí)，毛利德再一次看向“表弟”并小聲詢問(wèn)“我那時(shí)是去哪個(gè)親戚家？”

在前兩次出險(xiǎn)中，毛利德共計(jì)向保險(xiǎn)公司報(bào)案超50次，申請(qǐng)理賠46次，實(shí)際獲得賠付42次。最近的這次41天住院中，他再次向8家公司進(jìn)行了出險(xiǎn)報(bào)案。

往常這種住院醫(yī)療型和津貼型的理賠案，保險(xiǎn)公司審核比較寬松，被保險(xiǎn)人只需要郵寄資料或者網(wǎng)上申請(qǐng)，幾天甚至幾小時(shí)就可以到賬。但毛利德短時(shí)間高頻度出險(xiǎn)和多次理賠的異常情況引起了保險(xiǎn)公司的注意。被反復(fù)申請(qǐng)理賠的保險(xiǎn)公司，有一些啟動(dòng)了調(diào)查，劉洪便是調(diào)查受托人。

“很多‘津貼黨’就是躺在醫(yī)院賺錢(qián)，住院一次花費(fèi)幾百上千元，但一次理賠就可以達(dá)到數(shù)萬(wàn)元甚至10余萬(wàn)元。”劉洪說(shuō)。

例如，他代理的一個(gè)被保險(xiǎn)人兩次住院，共計(jì)自費(fèi)約1700元，但通過(guò)多次理賠，這個(gè)人最后拿到了23萬(wàn)元的理賠款，其中醫(yī)療費(fèi)近5萬(wàn)，津貼近19萬(wàn)。

奇怪的“表弟”

在與毛利德的接觸中，劉洪發(fā)現(xiàn)這個(gè)男人木訥寡言，但另一個(gè)人引起了他的注意。

“這個(gè)表弟有點(diǎn)奇怪。”劉洪觀察，毛利民對(duì)保險(xiǎn)流程相當(dāng)熟悉，在劉洪與毛利德溝通過(guò)程中，毛利德回答每個(gè)調(diào)查人員提出的細(xì)節(jié)問(wèn)題時(shí)，都要將目光轉(zhuǎn)向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷，并在毛利德的理賠案件中發(fā)揮不小作用。

果然，劉洪從中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)查詢和與保險(xiǎn)公司同業(yè)人士交流后發(fā)現(xiàn)，毛利民是一家保險(xiǎn)中介公司的業(yè)務(wù)員，他自己也有購(gòu)買(mǎi)多份意外險(xiǎn)和單次住院多次理賠經(jīng)歷。

根據(jù)劉洪經(jīng)驗(yàn)，很多三四線城市以及農(nóng)村騙保案中，被保險(xiǎn)人本身是很老普通的老百姓，往往并沒(méi)有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對(duì)保險(xiǎn)理賠流程熟悉的人或者組織推動(dòng)參與，最終成為騙保的實(shí)施主體。很多騙保案中都有“內(nèi)鬼”指點(diǎn)的身影。

“保險(xiǎn)公司每年接到大量理賠案件，審核時(shí)不可能對(duì)每件案子平均用力，對(duì)于不足萬(wàn)元的賠案，有的公司甚至都不需要理賠材料，通過(guò)APP就可以直接申請(qǐng)，這給騙保的人提供了便利。”劉洪告訴記者。

按道理講，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)欺詐應(yīng)該保持“零容忍”，但現(xiàn)實(shí)卻未必。抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會(huì)投訴保險(xiǎn)公司，這就抓住了保險(xiǎn)公司怕投訴的命門(mén)：保險(xiǎn)公司不愿意為了單筆幾千塊錢(qián)的賠付去增加一起投訴。

另一個(gè)保險(xiǎn)公司不愿意追查到底的原因則是，一旦查出“內(nèi)鬼”，保險(xiǎn)公司自己的聲譽(yù)將受到嚴(yán)重影響，很多時(shí)候它們寧愿“捂蓋子”。

“幾乎每個(gè)案子的背后，都或多或少暴露出保險(xiǎn)公司的內(nèi)部問(wèn)題。最典型的就是內(nèi)控不足，出現(xiàn)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員勾結(jié)，或者不法分子與保險(xiǎn)公司內(nèi)部人員勾結(jié)；二是操作不合規(guī)，給人鉆了空子。”北京一家公估公司保險(xiǎn)調(diào)查員告訴記者，他碰到過(guò)有客戶通過(guò)“釣魚(yú)”行為誘導(dǎo)保險(xiǎn)公司的人出錯(cuò)，并以此為由投訴，而這些釣魚(yú)的手法，內(nèi)部人最為了解。

醫(yī)院的“三不趕原則”

毛利德和毛利民申請(qǐng)的都是意外險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)和住院津貼。按照保險(xiǎn)理賠原則，醫(yī)療費(fèi)是實(shí)報(bào)實(shí)銷，住院津貼則是按天補(bǔ)貼，住院時(shí)間越長(zhǎng)，補(bǔ)貼越多。

三甲理賠聯(lián)盟創(chuàng)始人周海從事保險(xiǎn)調(diào)查工作已經(jīng)十多年。他說(shuō)這兩年調(diào)查的很多案件都有類似特征，以套取醫(yī)療費(fèi)、住院津貼、輕癥重疾理賠金為主，單次賠案小，但理賠頻度高。“羊毛黨”、“津貼黨”也成為當(dāng)前保險(xiǎn)調(diào)查圈的一個(gè)流行詞匯。

例如，此前河南某縣曾出現(xiàn)了多起申請(qǐng)“意外住院津貼”案件，被保險(xiǎn)人均就診于該縣中醫(yī)院，傷情并不嚴(yán)重，但住院時(shí)間均超過(guò)20天，預(yù)估賠款均超過(guò)1萬(wàn)元。

一般情況下，醫(yī)療結(jié)算單僅有一張。但在毛利德在此前的46次理賠申請(qǐng)中，至少20份都是結(jié)算單原件。劉洪需要排查結(jié)算單的真實(shí)性，以及是否存在醫(yī)患勾結(jié)導(dǎo)致小病大養(yǎng)的情況，這類情況在以前的騙保案中并不少見(jiàn)。

與毛利德見(jiàn)面的當(dāng)日，劉洪帶著材料走訪了毛最近一次住院的縣醫(yī)院。幾番寒暄之后，該醫(yī)院醫(yī)保處負(fù)責(zé)人打開(kāi)了話匣子。他對(duì)毛利德印象很深。“他來(lái)了好多次，都是打印結(jié)算單原件。”但他說(shuō)，醫(yī)院并不清楚保險(xiǎn)理賠的要求，毛利德說(shuō)自己購(gòu)買(mǎi)了多份保險(xiǎn)，需要多打印幾份結(jié)算單原件時(shí)，醫(yī)院行了方便。

被問(wèn)毛利德病情是否存在“小病大養(yǎng)”問(wèn)題時(shí)，醫(yī)教科負(fù)責(zé)人則倒了一肚子苦水。

“如果醫(yī)院拒絕病人的住院要求，有的病人就會(huì)通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)投訴醫(yī)院，這樣會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)院的考核。對(duì)于少數(shù)不符合住院指征的患者，如果病人強(qiáng)烈要求住院，醫(yī)院沒(méi)辦法了也會(huì)正常收住。”

隨著聊天的進(jìn)行，這位醫(yī)教科負(fù)責(zé)人向劉洪透露了在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一個(gè)公開(kāi)的秘密。他告訴劉洪，有三種人群提出住院要求時(shí)，醫(yī)院一般不會(huì)“趕人”：一是交通事故中受傷的人；二是打架斗毆中受傷的人；三是對(duì)醫(yī)院說(shuō)自己購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)的人。前兩種情況要等待責(zé)任劃分清楚；第三種則是有保險(xiǎn)公司來(lái)支付費(fèi)用。

一直以來(lái)，保險(xiǎn)公司都想和地方衛(wèi)計(jì)委合作，推動(dòng)醫(yī)院幫助控費(fèi)，但操作難度很大。醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系本來(lái)就緊張，加上院里對(duì)投訴的管理嚴(yán)格，因此并沒(méi)有動(dòng)力去勸退病人。

孫程越是北京中科睿見(jiàn)科技有限公司的聯(lián)合創(chuàng)始人，這幾年隨著健康險(xiǎn)欺詐越來(lái)越多，求助他幫忙做大數(shù)據(jù)核保的公司也越來(lái)越多。在孫程越看來(lái)，反欺詐之所以難做，和數(shù)據(jù)不足有很大的關(guān)系。社?？刭M(fèi)這個(gè)環(huán)節(jié)只有一線城市才有，在三四線城市，社保數(shù)據(jù)更新嚴(yán)重滯后，有的地方半個(gè)月不更新，有的地方的社保局甚至不采集醫(yī)院的重要數(shù)據(jù)。

劉洪說(shuō)，這個(gè)案子已經(jīng)引起了行業(yè)人士的密切關(guān)注，目前高度懷疑這不是一起個(gè)案，而是有組織有策劃的保險(xiǎn)詐騙案件，相關(guān)調(diào)查仍在繼續(xù)。

“半個(gè)村子的人都得了腦中風(fēng)”

“津貼黨”的單次單個(gè)案件金額雖小，但這類案件以“聚集”態(tài)勢(shì)爆發(fā)出來(lái)時(shí)，足以引起相關(guān)產(chǎn)品、相關(guān)地區(qū)的保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率失衡，繼而引發(fā)保險(xiǎn)公司改變行為，而為此買(mǎi)單的，則是大量正常買(mǎi)保險(xiǎn)的人。

證券時(shí)報(bào)記者了解到，當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)自身產(chǎn)品存在被鉆空子的情況時(shí)，便會(huì)發(fā)動(dòng)反擊，措施包括上收理賠權(quán)限、更新條款、停售產(chǎn)品等。記者在采訪中了解到，近年一款保障包含輕微腦中風(fēng)產(chǎn)品遭遇聚集式理賠便是典型案例。

“真是一款很好的產(chǎn)品，可惜現(xiàn)在買(mǎi)不到了。”一家大型壽險(xiǎn)公司工作人員告訴記者。

這是某壽險(xiǎn)公司在2016年推出的一款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。條款保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋輕癥“輕微腦中風(fēng)”，即發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)。

根據(jù)當(dāng)時(shí)的條款要求，被保險(xiǎn)人只需要提供頭顱斷層掃描 （CT）、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)存在對(duì)應(yīng)病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，即可獲得輕癥給付。這樣的要求對(duì)于真實(shí)的“輕微腦中風(fēng)”患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是非常便利的。

但在2017年，該公司發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)爆發(fā)了聚集式的針對(duì)“輕微腦中風(fēng)”的理賠申請(qǐng)。一位了解情況的保險(xiǎn)行業(yè)人士告訴記者，由于當(dāng)時(shí)“輕微腦中風(fēng)”的理賠條件只需要一張CT或者M(jìn)RI，某地曾發(fā)生一個(gè)村超過(guò)一半的人都申請(qǐng)“輕微腦中風(fēng)”理賠的盛況，有的家庭幾乎全部成人“腦中風(fēng)”，“爺爺、伯伯、大姑都中風(fēng)。”

記者從上述保險(xiǎn)行業(yè)人士處了解到，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)理賠率直線上升，且出險(xiǎn)地區(qū)、出險(xiǎn)醫(yī)院非常集中，便在次年進(jìn)行回溯調(diào)查，此后再申請(qǐng)理賠的人員要么進(jìn)行復(fù)檢，要么需要到公司指定醫(yī)院進(jìn)行檢查。

該公司在次年發(fā)布的2018版重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)該條款進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。其將“輕微腦中風(fēng)”的定義變更為為：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。

其給付條件較2017版進(jìn)一步細(xì)化為，疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能部分喪失，其肢體肌力為Ⅲ級(jí)，或小于Ⅲ級(jí)但尚 未達(dá)到腦中風(fēng)后遺癥的給付標(biāo)準(zhǔn)；(2)自主生活能力部分喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的一項(xiàng)或二項(xiàng)。

這些要求較此前要嚴(yán)格得多，對(duì)后續(xù)投保人而言，一款好產(chǎn)品就這樣消失了。

類似情況并不少見(jiàn)。證券時(shí)報(bào)記者從一份保險(xiǎn)公司預(yù)警提示中看到，當(dāng)營(yíng)業(yè)部賠付率高于100%時(shí)，取消該營(yíng)業(yè)部業(yè)務(wù)員的電子化處理權(quán)限，當(dāng)?shù)刭r案需要到上一級(jí)理賠室現(xiàn)場(chǎng)辦理。對(duì)于賠付率超300%的營(yíng)業(yè)部，取消相關(guān)醫(yī)療險(xiǎn)銷售資格，同時(shí)取消自動(dòng)化理賠。

證券時(shí)報(bào)記者從另一家大型壽險(xiǎn)公司省分公司發(fā)布的通知中看到，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，同時(shí)逆選擇、過(guò)度醫(yī)療、騙保騙賠現(xiàn)象逐漸增多，對(duì)于鉆石級(jí)、白金級(jí)及非理賠黑名單代理人之外的人員暫時(shí)關(guān)閉秒賠權(quán)限。并對(duì)重點(diǎn)代理人及其重點(diǎn)客戶住院，安排專人實(shí)施駐點(diǎn)查房。

除了這些應(yīng)急手段，最極端的便是將騙保嚴(yán)重的醫(yī)院或者地區(qū)納入拒保范圍。

逐漸擴(kuò)大的“拒保”地圖

被保險(xiǎn)公司打上印記的醫(yī)院遍及全國(guó)各地。

證券時(shí)報(bào)記者統(tǒng)計(jì)了主流保險(xiǎn)公司在網(wǎng)上銷售的人身險(xiǎn)保單近百份，找出26份保單上明確寫(xiě)著當(dāng)客戶在某地區(qū)或某醫(yī)院就診的，不予理賠。

這些條款向外界揭示了一張中國(guó)保險(xiǎn)公司的“拒保地圖”。從北往南走，東北三省、北京的平谷密云、河北、河南，福建、四川、廣西等地方全部或者部分醫(yī)院，都上了保險(xiǎn)公司的關(guān)注名單。

例如，亞太財(cái)險(xiǎn)的“亞太百萬(wàn)人生綜合意外險(xiǎn)”，排除的縣市區(qū)多達(dá)10個(gè)，包括河北青縣、河北青龍縣、河北東光縣、廊坊市固安縣、河南信陽(yáng)、山東禹城、北京平谷區(qū)、密云區(qū)、江蘇徐州、江蘇南通、遼寧鐵嶺、四川宜賓市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

被這份保險(xiǎn)單獨(dú)點(diǎn)名的，還有四川雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院、山東金鄉(xiāng)縣的所有醫(yī)院、河南新鄉(xiāng)市中醫(yī)院、吉林省四平市第一人民醫(yī)院、吉林省四平市梨樹(shù)縣第一人民醫(yī)院、吉林省四平市中醫(yī)院、山東省萊州市人民醫(yī)院、萊州市中醫(yī)院、萊州市郭家店中心衛(wèi)生院、山東濱州市中心醫(yī)院、河北省邯鄲市館陶縣人民醫(yī)院。

北京平谷地區(qū)是被保險(xiǎn)公司提及最多，也是最早被寫(xiě)進(jìn)除外醫(yī)院的地區(qū)。26份保單都寫(xiě)了“北京市平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠。”

這是騙保團(tuán)伙和保險(xiǎn)調(diào)查博弈的結(jié)果。當(dāng)保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)異常，自身無(wú)法避免被欺詐，只能將這個(gè)地區(qū)的就診全部除外，讓客戶換個(gè)地方確診或者再檢查一遍。

隨著近年福建、廣西等南方省份地區(qū)加入，保險(xiǎn)公司拒保醫(yī)院的地圖不斷擴(kuò)大，一些產(chǎn)品的客戶體驗(yàn)越來(lái)越不好。對(duì)于這些地區(qū)正常買(mǎi)保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，家門(mén)口的醫(yī)院出具的診斷證明不能被保險(xiǎn)公司信任，保險(xiǎn)的用處會(huì)大打折扣。

保險(xiǎn)反欺詐僵局與出路

保險(xiǎn)欺詐的存在，導(dǎo)致保費(fèi)貴了10%-20%，這是很多業(yè)內(nèi)人士的一個(gè)估算。2019年前11月，保險(xiǎn)行業(yè)理賠指出1.15萬(wàn)億，用10%來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)上千億的“市場(chǎng)”。據(jù)保守估計(jì)，我國(guó)車(chē)險(xiǎn)行業(yè)的欺詐滲漏占理賠金額的比例至少達(dá)到20%，對(duì)應(yīng)每年損失超過(guò)200億元。

保險(xiǎn)欺詐不光帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，更有騙保案的背后還藏有刑事案件。12月24日，天津男子泰國(guó)普吉島“殺妻騙保”案的被告張某凡被判處無(wú)期徒刑。

2018年10月，張某和妻子在泰國(guó)游玩時(shí)妻子離奇死亡。張某曾以自己和妻子的名義，在11家不同保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大額保單，保額近3000萬(wàn)元，被保人顯示均為受害人，而受益人均指向張某本人，險(xiǎn)種涉及11種。

目前對(duì)于意外險(xiǎn)的欺詐情況并無(wú)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但不少業(yè)內(nèi)人士預(yù)估，如果不重視和管理各類欺詐手段，其將成為意外險(xiǎn)發(fā)展重大風(fēng)險(xiǎn)隱患。

目前對(duì)于重大投保和賠案，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)逐步建立一定的預(yù)警和防范機(jī)制。例如，一些地方反欺詐協(xié)作平臺(tái)陸續(xù)上線，部分重大案件在承保之初就可以引起行業(yè)預(yù)警。例如，2019年2月，一對(duì)夫婦突擊投保上億意外險(xiǎn)的案例引發(fā)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，后通過(guò)協(xié)商退保方式解除了風(fēng)險(xiǎn)隱患。保險(xiǎn)公司也設(shè)立了專門(mén)的反欺詐中心，尤其是針對(duì)具有重大道德風(fēng)險(xiǎn)的保單，保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)單個(gè)案件的出險(xiǎn)情況展開(kāi)專門(mén)調(diào)查。

又如，保險(xiǎn)行業(yè)人士自發(fā)建立了理賠交流群，每天都會(huì)對(duì)疑點(diǎn)賠案進(jìn)行交流溝通，對(duì)醫(yī)院情況進(jìn)行共享。前述賠案涉及的醫(yī)院表示，今后對(duì)于以各種理由來(lái)該處要求出具多份醫(yī)保結(jié)算單的客戶嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)于無(wú)正當(dāng)理由要求的拒絕再次出具結(jié)算單原件，對(duì)個(gè)別有需要的情況，出具醫(yī)保結(jié)算單時(shí)會(huì)在結(jié)算單中給予備注，以便收到該結(jié)算單的機(jī)構(gòu)提高警惕，及時(shí)識(shí)別真?zhèn)巍?/span>

科技手段亦正在引入保險(xiǎn)風(fēng)控環(huán)節(jié)。近日，上海保交所牽頭的保險(xiǎn)風(fēng)控區(qū)塊鏈平臺(tái)建設(shè)已經(jīng)正式啟動(dòng)，該平臺(tái)以旅行保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的保險(xiǎn)欺詐行為為切入點(diǎn)，旨在通過(guò)數(shù)據(jù)共享的方式，在保險(xiǎn)承保階段發(fā)現(xiàn)重復(fù)投保行為，為機(jī)構(gòu)提供更多維度的保險(xiǎn)風(fēng)控信息，提升機(jī)構(gòu)反欺詐水平。

券商中國(guó) 鄧雄鷹 潘玉蓉