短期醫(yī)療險對接長期用藥需求 “特藥險”責任延續(xù)是一劑“妙藥”嗎？

每經記者 涂穎浩    每經編輯 劉野    

近年來，健康險市場需求旺盛，以“百萬醫(yī)療險”為代表的創(chuàng)新產品層出不窮。隨著電影《我不是藥神》熱映，民眾對癌癥及抗癌藥物的關注度迅速提高。相關險企也抓住時機，對接抗癌特效藥的短期醫(yī)療險種——“特藥險”迅速被投放市場并取得了一定成功。

由于產品的關聯性，“百萬醫(yī)療險”大戶幾乎都有帶腫瘤特藥直付服務的新版本。截至目前，已有數十家保險公司涉足特藥險相關產品。據了解，目前特藥險的行業(yè)出單量已達數百萬單，業(yè)內人士預計，這一解決了“癌癥高發(fā)與抗癌藥價格高企”矛盾的的高杠桿險種，有望獲得巨大的市場空間。

“如果購買特藥險之后確診癌癥需要用藥了，但是碰巧保險又到期了，該怎么辦？”對于朋友圈最近出現的“網紅”特藥險，消費者小米提出了這樣的疑問。實際上，這樣的顧慮并不無道理，因癌癥本身的特殊性，其治療周期一般需要經過手術、放療、化療、免疫治療、內分泌治療等相對較復雜的幾個過程，短短1年內基本不可能完成全部治療的需求。

而從產品形態(tài)來看，目前市面上熱銷的20余款特藥險期限均為一年，這與癌癥患者的實際用藥期存在不小的錯配和缺口?！睹咳战洕侣劇酚浾咴谡{查中發(fā)現，針對這種情況，部分特藥險通過約定，將用藥責任延續(xù)至確診后2到3年左右。然后對于本身是短期險的特藥險而言，雖然這不失為應對風險錯位的一招“妙手”，但也可能就此埋下了理賠糾紛的隱患。

圖片來源：攝圖網

一年期特藥險的尷尬

2018年末，蔡女士申請了某保險公司的特藥險理賠服務。接到理賠申請后，為該產品提供特藥服務的第三方公司立即啟動了醫(yī)學部專家審核。資料顯示，蔡女士確診為肺腺癌，IV期（晚期），基因檢測明確EGFR突變，19外顯子缺失。

一線治療給予特羅凱【1365元/盒（150mg*7片）】+貝伐珠單抗【1998元（100mg/4ml)】聯合用藥，3周方案（每3周一次），分別3盒特羅凱+10支貝伐珠單抗，3周的特藥費用24075元，治療用藥12個月，合計385200元【特藥費用24075*16（療程）】。經審核，蔡女士的病癥與藥品處方符合理賠條件，可進行特藥賠付。得益于特藥險的增值服務，蔡女士除了享受到代送藥品上門的服務，還獲得第三方公司的用藥指導，并建立健康檔案、定期復診。

2019年10月，蔡女士復診，病灶增大超20%擬疾病進展，檢測得T790M突變，二線治療給予泰瑞莎【15300元（80mg*30`s）】，治療用藥12個月,合計183600元【特藥費用15300*12】。不過，由于前期投保的特藥險僅保證確診起一年內用藥，后續(xù)年份的藥費就得不到保障。

思派健康產品總監(jiān)譚錦釗告訴《每日經濟新聞》記者：“特藥險的保險期間為1年，根據特藥險理賠流程，患者需先經確診并完成處方審核后，再獲取保障期內的藥物。如果處方不符合用藥規(guī)范，會在一定程度上消耗寶貴的用藥時間。”

從統計來看，由于特藥險上市時間較短，已產生的理賠案例十分有限，可供用于決策的參考性不足。熟悉特藥險的業(yè)內人士也表示，目前供需雙方的焦點矛盾在于現有的特藥險產品大多僅提供一年的用藥保障，但很多患者從疾病確診到最終確定用藥需要一定的周期，再加上確定用藥，實際保障期間確實會打折扣。

據悉，目前已有不少經營主體考慮到這種問題，通過約定額外提供2-3年的用藥保障，這在一定程度上“解決了產品保障期間與患者實際用藥期間錯配的尷尬，幫助患者解決用藥困難。”

保障期間“1年”與“>1年”的共存

值得注意的是，這種約定的“提供2-3年的用藥保障”，所指并非特藥險保險期間，而是保險公司的一個特殊針對性設計。《每日經濟新聞》記者了解到，目前市面上不少暢銷的特藥險都在責任延續(xù)上另有約定。

如某款暢銷特藥險條款規(guī)定，“被保險人在本合同有效期間內開始接受特定惡性腫瘤（無論一種或者多種）治療，到本合同期滿日仍未結束本次治療的，我們將繼續(xù)承擔因本次治療發(fā)生的特定惡性腫瘤藥品費用保險金，但最長不超過初次確診罹患特定惡性腫瘤（無論一種或者多種）之日起3年（含第3年）。”

“這種服務設計肯定是出于對消費者保障權益的保護的。”一位壽險公司產品部人士在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，這與保證續(xù)保性質是不同的。他解釋稱，“用藥服務是一項服務，是明確載于條款中的，且有固定期限的，不是無限期保證的。成本實際上可以提前估算，對于行業(yè)是不存在經營風險的。”

不過，也有行業(yè)人士對此提出不同見解。一家中型壽險公司健康險部門負責人在接受《每日經濟新聞》記者采訪時認為：“特藥險作為形態(tài)為一年的短期醫(yī)療險，說明保障期間就是一年。對于消費者來講，超過保險期間的責任延續(xù)，實際上等同于保證續(xù)保，這超出了監(jiān)管部門對于短險產品的定義。”

當1年保障期間，和更長的承諾周期同時存在，消費者的利益能否得到保障？上述人士認為，“所謂的保障，實際上是一個法律的約定，也就是監(jiān)管的允許或認可。從定義角度上來講，短期險不應存在一年期以上的承諾。”不過，基于保單合同本身應屬于一個法定責任，該人士也肯定了這種產品設計對于消費者保護的積極意義。

然而，真的如保險公司所言，延長短期險的責任，就能解決“產品保障期間與患者實際用藥期間錯配”的矛盾？特藥險責任延續(xù)是一劑“妙藥”嗎？

保險條款未明確“責任延續(xù)期限”

讓消費者感到擔心的是，雖然宣傳頁面上承諾了更長周期的用藥保障，但部分特藥險產品并未在保單條款中對此予以明確。

如復星聯合健康“藥神一號疾病保險”在宣傳頁面上稱“確診初次發(fā)生特定惡性腫瘤，承諾次年仍可續(xù)保！”及“2年用藥保障，每年100萬元，可享高達200萬元保障！”等字樣，不過記者查閱其保險條款僅找到“除另有約定外，本合同保險期間為一年。”對于“2年用藥保障”事項未做出較為明確的闡述。

圖片來源：藥神一號疾病保險產品宣傳截圖

微保平臺銷售的泰康在線“藥神保”首頁顯示：“2年確診后免費用藥”，在產品條款中，保障期間為1年，同時規(guī)定，“對保險期間屆滿癌癥治療仍未結束的，除另有約定外，我們對被保險人在保險期間內發(fā)生的保險事故繼續(xù)承擔賠償保險金的責任，并以初次確診罹患癌癥之日起一定時期為限。相關期限由您和我們協商確定并在保險單中載明。”

對于合同外的承諾，會否埋下理賠糾紛的隱患？業(yè)內人士對此有不同見解，有人認為，作為行業(yè)的一項默認性規(guī)定，無論是否在合同中明確說明，只要存在這一承諾，消費者就有爭取理賠的依據。但也有人認為，對于僅出現在宣傳手冊上的承諾，也曾有案例結果是“消費者權益可能得不到保障”。

國務院發(fā)展研究中心金融研究所教授朱俊生在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示：“有些公司鑒于消費者痛點做了一些條款的優(yōu)化，比方說實際保障約定為確診之后的2-3年，在某種程度上帶有保證的屬性。”這種對于保單合同以外的延期用藥保證，其認為不會也不應該降低有效性。

“這背后其實折射出一個監(jiān)管部門應當關注的問題——中國商業(yè)健康險的一些規(guī)則是不是要重新做一些討論？比方說保證續(xù)保問題正是消費者最大的一個訴求。”朱俊生說。

華泰財險健康業(yè)務部總經理伍巖表示：“我國健康險發(fā)展歷史較短，保險業(yè)者也正在前進中不斷摸索來完善產品，出于對被保險人本身保障利益的考量，保險公司也希望客戶在保險有效期間內確診罹患的癌癥可以得到足療程的科學治療效果。同時，希望監(jiān)管部門也可以給予更多的政策扶持，促使健康險發(fā)展的更好，可以給到客戶更好的健康保障。”