每經(jīng)專訪DRG資深專家劉芷辰：編碼不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)失真是推進(jìn)難點(diǎn)，還要防范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

試點(diǎn)城市DRG付費(fèi)明年開始模擬運(yùn)行，后年正式啟動。

這項(xiàng)能引導(dǎo)醫(yī)院合理消耗資源、獲取利潤、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的機(jī)制說來就來了。

距啟動實(shí)際付費(fèi)還有不到兩年時間，在這段時間里，我們還需要準(zhǔn)備些什么？機(jī)制運(yùn)行起來又該注意哪些難點(diǎn)？對于“前人”走過的路，我們還有哪些“坑”需要躲？

為弄清這些問題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》（以下簡稱“NBD”）記者跟DRG資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰聊了聊。

圖片來源：受訪者提供

核心難點(diǎn)是數(shù)據(jù)質(zhì)量差

NBD：DRG付費(fèi)從下發(fā)通知到正式啟動還有近兩年，安排這一段探索的時間，請問這其中是有什么難點(diǎn)嗎？

劉芷辰：從其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，推行DRG付費(fèi)的確不會太快，例如德國也用了將近10年的時間來推進(jìn)并規(guī)范DRG付費(fèi)。而我國情況更為復(fù)雜。相關(guān)部門下了很大決心推進(jìn)DRG付費(fèi)，但此前更多還是停留在學(xué)術(shù)研究層面，很多推進(jìn)的前提條件還不具備，這也需要在推進(jìn)中不斷調(diào)整和規(guī)范，所以需要一段時間探索與落地。

從全球范圍來看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁所包含的醫(yī)學(xué)信息，包括診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。根據(jù)醫(yī)學(xué)信息，確定每個病例歸屬到哪個DRG組別，根據(jù)成本信息，得出不同DRG組別資源消耗情況，并考慮從成本的角度如何分組。因此，病案首頁數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的收集分析，對DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。

我國目前最核心的難點(diǎn)在于數(shù)據(jù)質(zhì)量，目前分組的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，質(zhì)量較差，并且數(shù)據(jù)的可得性也是較大的問題。

NBD：請您詳細(xì)講講，數(shù)據(jù)對DRG付費(fèi)會產(chǎn)生怎樣的影響？

劉芷辰：原國家衛(wèi)計(jì)委曾提出，要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一病案首頁的書寫規(guī)范、統(tǒng)一疾病的分類編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作的編碼和統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語。其中編碼方面，要保證編碼準(zhǔn)確，能夠進(jìn)入正確的分組，這樣才能進(jìn)行精準(zhǔn)支付。

但目前我國仍然存在好幾套編碼，包括原國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的編碼標(biāo)準(zhǔn)、北京推進(jìn)DRG時的臨床版，同時我在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，很多城市的醫(yī)院在試行DRG付費(fèi)，也會在國標(biāo)編碼的基礎(chǔ)上，自行添加編碼進(jìn)行標(biāo)注。

就算同一家醫(yī)院，信息來源也不止一個。病案首頁診斷等信息來源于醫(yī)生工作站和出院記錄，患者基本信息、出入院時間來源于護(hù)士工作站，手術(shù)等信息來源于手術(shù)和麻醉信息系統(tǒng)……，醫(yī)院業(yè)務(wù)條線信息系統(tǒng)聯(lián)通存在一定壁壘。而二級以下醫(yī)院整體的信息化水平也不高。

此外，病案首頁格式不統(tǒng)一，醫(yī)院常用的病案首頁格式是2011版，少部分醫(yī)院使用的是2001版，北京等地區(qū)又新增了部分字段。術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。疾病編碼則有原衛(wèi)生部2011年底發(fā)布的《疾病分類與代碼（試行稿）》、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會2016年發(fā)布的《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2016）、北京DRGs課題組2006年底開發(fā)的北京臨床版。

而手術(shù)操作編碼也存在原衛(wèi)生部版、北京版和其他各地方版。臨床人員編碼知識欠缺，病案室編碼專業(yè)人員數(shù)量不足，臨床人員根據(jù)診治的先后順序和診斷學(xué)知識進(jìn)行編碼，與ICD（國際疾病分類）的分類維度有差異，難以正確處理主要診斷、次要診斷排序以及相似診斷的歸并，醫(yī)院普遍缺少病案編碼人員，存在信息填寫不完整、錯誤等情況，編碼的質(zhì)控質(zhì)量不高。

與此同時，很多疾病名詞術(shù)語不統(tǒng)一，電子病歷中不同醫(yī)生會根據(jù)自己的習(xí)慣描述疾病，這樣也會產(chǎn)生不規(guī)范的數(shù)據(jù)，這些都是阻礙疾病診斷分組標(biāo)準(zhǔn)化的問題。

此外，DRG強(qiáng)調(diào)資源消耗相近，這個層面目前的難度更大。國外做DRG付費(fèi)是用成本數(shù)據(jù)來進(jìn)行衡量的，但是我國尚未建立起強(qiáng)制成本核算體系，所以此前如北京等地對DRG的探索，都是用費(fèi)用數(shù)據(jù)去制定支付標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上用費(fèi)用數(shù)據(jù)是失真的，特別是在原來按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，藥品存在濫用現(xiàn)象，這也導(dǎo)致一個病組的費(fèi)用離散度太大。

同時，我國醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價值是被嚴(yán)重低估的，在醫(yī)生價值沒有得到體現(xiàn)、藥品耗材價格又高估的情況下，扭曲的價格體系下的費(fèi)用本身就是不合理的?；诓粶?zhǔn)確的費(fèi)用數(shù)據(jù)去制定支付標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)有很大問題。

高編碼問題理論上不可避免

NBD：從其他國家實(shí)行DRG的經(jīng)驗(yàn)來看，我們應(yīng)該注意哪些問題？

劉芷辰：任何一種支付方式的變革都有有利的一面，也有局限性。DRG的不利影響包括高編碼的問題、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降或服務(wù)不足、病患轉(zhuǎn)移、費(fèi)用轉(zhuǎn)移等。

以高編碼為例，高編碼是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補(bǔ)償而對患者的資料進(jìn)行錯誤的編碼和分類。這種行為會導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實(shí)行DRG定額支付后，面對強(qiáng)加的預(yù)算限制，醫(yī)院可能會出現(xiàn)傾向于錯誤編碼的情況。

由于醫(yī)療診斷中存在醫(yī)學(xué)問題的合理多變以及不確定性，診斷上的細(xì)微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補(bǔ)償?shù)闹卮蠛蠊?。這些醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性造成了醫(yī)院和對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU公司的信息不對稱。因此，從這個意義上說，高編碼問題在理論上不可避免，不管怎么做，都會發(fā)生。

美國在實(shí)施DRG的最初十年，每當(dāng)對 DRG系統(tǒng)做一次修訂之后，就會出現(xiàn)新一輪的高編碼。有研究發(fā)現(xiàn)，在25%的非營利性醫(yī)院和32%營利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險問題。

許多國家正在研究抑制這類現(xiàn)象的辦法，例如建立獎勵制度以鼓勵醫(yī)院正確編碼。德國研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生的錯誤編碼現(xiàn)象主要集中在“編碼過低”，為此導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償不足。因此，需要加強(qiáng)編碼準(zhǔn)確性，對編碼人員持續(xù)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。

北京較早試點(diǎn)DRG時曾發(fā)生實(shí)際費(fèi)用高于 DRG 標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的情況

綜合來看，對于高編碼問題，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在長期博弈的過程，具體措施包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管及成效監(jiān)管等。加強(qiáng)對編碼的審核，以大數(shù)據(jù)為支撐進(jìn)行監(jiān)管。還可以采取一些獎懲機(jī)制，對表現(xiàn)不好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予懲罰，以達(dá)到更好的監(jiān)管成效。

NBD：您剛才也提到DRG可能會造成醫(yī)療服務(wù)下降，請問該如何避免？

劉芷辰：就如同上面提及的一樣，任何一種支付方式都會有一些激勵的方向，也會有一些不利影響。例如按項(xiàng)目付費(fèi)的好處在于能夠提高服務(wù)質(zhì)量，但也容易造成過度醫(yī)療。而DRG付費(fèi)可能會使醫(yī)院過于注重成本控制，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況。

這需要通過一些措施來規(guī)范。例如，臨床路徑的規(guī)范就是防止降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好辦法。即臨床路徑已經(jīng)設(shè)計(jì)完備，各項(xiàng)成本也已清晰，醫(yī)療服務(wù)只要按照正規(guī)的臨床路徑來，就能夠保證質(zhì)量。

NBD：該如何促進(jìn)臨床路徑的規(guī)范？

劉芷辰：做到全國統(tǒng)一是很難的。這是因?yàn)椴煌尼t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的服務(wù)能力存在差異。未來的方向是，一個區(qū)域同層級醫(yī)院的臨床路徑慢慢趨同。另外就是，一些高層級醫(yī)院以及大?？疲粩嘀笇?dǎo)低層級醫(yī)院的臨床路徑，以促進(jìn)趨同。但疑難雜癥方面，大醫(yī)院和小醫(yī)院的差異不可避免。

封面圖片來源：新華社