新華社評(píng)：69名血透患者感染丙肝警示了什么?

江蘇省鹽城市東臺(tái)市人民醫(yī)院近期發(fā)生69名血透患者感染丙肝病毒的惡性事件。專家組調(diào)查認(rèn)定，此次事件是一起因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位等原因造成的院內(nèi)感染事件。日前，東臺(tái)市人民政府回應(yīng)稱，鹽城市衛(wèi)健委醫(yī)政處處長(zhǎng)等16名相關(guān)責(zé)任人已被問(wèn)責(zé)。

早在2010年3月，原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》明確要求對(duì)透析室嚴(yán)格管理，避免丙肝病毒感染者與其他患者混用醫(yī)療產(chǎn)品或反復(fù)使用透析器等。然而，各種警示和監(jiān)管規(guī)定被虛置，血透患者感染丙肝事件近年來(lái)在基層醫(yī)院仍時(shí)有發(fā)生。2016年，陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院就曾發(fā)生35名血透患者感染丙肝事件。

血透的每個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格規(guī)范，這種制度設(shè)計(jì)的初衷就在于為感染風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置多重“防火墻”。但記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大規(guī)模感染背后不是某一道“防火墻”出了問(wèn)題，而是血液凈化中心、醫(yī)院感染管理科、衛(wèi)生監(jiān)管部門等各個(gè)環(huán)節(jié)全部失守，將患者推到了高感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境之中。

感染事故的源頭是血液凈化中心未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定。血透患者是易感人群，對(duì)消毒隔離的要求很嚴(yán)格，但涉事機(jī)構(gòu)的相關(guān)制度并沒(méi)有執(zhí)行到位。一位轉(zhuǎn)氨酶嚴(yán)重超標(biāo)需住院治療的患者居然被“遺忘”，管理之亂可見(jiàn)一斑。東臺(tái)市衛(wèi)健委醫(yī)政科有關(guān)人員在接受采訪時(shí)提到，“時(shí)間長(zhǎng)了，工作人員可能就疏忽了，存在僥幸心理，覺(jué)得不會(huì)出事。”

其次是院內(nèi)感染管理不夠重視。東臺(tái)市人民醫(yī)院設(shè)有專門的院感科，負(fù)責(zé)對(duì)全院的感染進(jìn)行預(yù)防和控制管理。但是，記者發(fā)現(xiàn)血液凈化中心的分區(qū)明顯不合理，丙肝病人血透隔離區(qū)與正常透析區(qū)存在通道共用的問(wèn)題，埋下了巨大的感染風(fēng)險(xiǎn)。有醫(yī)務(wù)工作者就表示，“院感無(wú)小事，如果院感科督查的力度強(qiáng)一點(diǎn)，也不會(huì)出現(xiàn)這種問(wèn)題。”

監(jiān)管能力不足和整改不到位，也難辭其咎。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門稱，血透是技術(shù)性很強(qiáng)的工作，他們只能檢查有沒(méi)有出臺(tái)制度、有沒(méi)有資質(zhì)等，缺乏技術(shù)能力進(jìn)行業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)。東臺(tái)市衛(wèi)健委醫(yī)政科有關(guān)人員表示，東臺(tái)市人民醫(yī)院是市里的“龍頭”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委抽調(diào)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院去檢查，一般查不出多少問(wèn)題，“他們檢查起來(lái)，比較皮毛”。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)，防范院內(nèi)感染的任務(wù)越來(lái)越重。相關(guān)制度都有，但最重要也是最難的就是人的責(zé)任心問(wèn)題。雖然出事之后的問(wèn)責(zé)力度很大，但要將關(guān)口前移，把防范風(fēng)險(xiǎn)的工作做細(xì)、做實(shí)。人命關(guān)天，好制度不能說(shuō)在嘴上，掛在墻上，而要時(shí)刻銘記于心，更關(guān)鍵的是要落實(shí)到位。

不過(guò)，此次事件還暴露出血透室建設(shè)滯后的問(wèn)題。血透室是院內(nèi)感染的預(yù)防重點(diǎn)區(qū)域，隨著血透被納入醫(yī)保，血透患者大量增加，原來(lái)的設(shè)備和人員已跟不上要求——按照行業(yè)規(guī)定，每名護(hù)理人員一般負(fù)責(zé)6臺(tái)透析機(jī)的操作，而涉事醫(yī)院每名護(hù)理人員要負(fù)責(zé)9臺(tái)機(jī)器。但愿“血的教訓(xùn)”能引起有關(guān)各方的重視，防范風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)治問(wèn)題。

新華每日電訊記者 沈汝發(fā)、邱冰清

【新聞回顧：江蘇一醫(yī)院69名血透患者感染丙肝】

4月22日，江蘇鹽城東臺(tái)市人民醫(yī)院一患者出現(xiàn)惡心、渾身沒(méi)力、食欲不振等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)丙肝；5月13日，該醫(yī)院發(fā)現(xiàn)第二例病人，沒(méi)有癥狀，但標(biāo)志物抗體陽(yáng)性丙肝；當(dāng)天，醫(yī)院將情況上報(bào)給東臺(tái)市衛(wèi)健委。隨后，經(jīng)對(duì)所有161名血透患者篩查檢測(cè)，共診斷確認(rèn)丙肝病毒感染69例，其中最大77歲、最小26歲。（央廣網(wǎng)）

【官方：16人被問(wèn)責(zé)，準(zhǔn)確感染原因尚未找到】

專家組調(diào)查認(rèn)定，這次事件是一起因醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度落實(shí)不到位等原因造成的院內(nèi)感染事件。目前已有16名相關(guān)責(zé)任人被問(wèn)責(zé)。東臺(tái)市衛(wèi)健委醫(yī)政科科長(zhǎng)曹國(guó)平表示，目前依然沒(méi)有找到準(zhǔn)確的感染原因，“只能說(shuō)知道是哪幾個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，具體是哪個(gè)原因?qū)＜乙膊荒苕i定。”（中國(guó)新聞周刊）

【最新：涉事血透室整改無(wú)法達(dá)標(biāo)，即將關(guān)閉】

由于發(fā)生血液透析患者感染丙肝事故的血透室經(jīng)過(guò)改造依然達(dá)不到規(guī)范要求，專家組建議啟動(dòng)新的血液凈化中心。據(jù)悉，該血透室即將關(guān)閉，現(xiàn)階段正在該院進(jìn)行透析的患者，將全部轉(zhuǎn)移至東臺(tái)市中醫(yī)院血液凈化中心繼續(xù)治療。（中國(guó)新聞周刊）