醫(yī)療控費新風標！國家醫(yī)保局牽頭試點DRG付費 合肥、青島等30個城市“嘗鮮”

每經記者 周程程    每經編輯 陳星    

醞釀多時，終于有了階段性進展。

5月21日，《每日經濟新聞》記者從知情人士處獲悉，5月20日，國家醫(yī)療保障局召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會。

據了解，DRG付費國家試點城市共30個，青島、合肥、湘潭、金華、昆明等地已納入試點城市，完整版名單將在之后公布。

實際上，2017年6月，原國家衛(wèi)計委就召開過按疾病診斷相關分組收付費改革試點啟動會，宣布廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市，以及福建省醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院，共三個城市的公立醫(yī)院和三個省市級醫(yī)院同步開展DRG試點。

前述人士對《每日經濟新聞》記者表示，此后DRG付費國家試點工作都將由國家醫(yī)保局牽頭。

圖片來源：攝圖網

DRG是一種將住院病人分類和分組的方法。根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干“疾病診斷相關組”，并以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準等。 

試點城市為何是青島、合肥、湘潭、金華、昆明等？

去年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，提出原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。要求試點城市必須有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作，試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結算數據。試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構具備開展按DRGs付費試點的條件等。

而上述城市對此也早有實踐。例如，昆明市于2018年1月1日起，在昆明市延安醫(yī)院等5家醫(yī)院開展疾病診斷相關分組結算試點，并取得一定效果。2018年試點結算的5家醫(yī)院，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用增長率分別下降到1.58%和4.49%，與2017年相比，分別下降了4.97和4.29個百分點。

金華市已于2016年在7家醫(yī)院啟動實施醫(yī)保“病組點數法”付費改革，開展多元復合式付費改革試點。湘潭市此前已統(tǒng)一了全市醫(yī)保信息系統(tǒng)，建設了醫(yī)保醫(yī)院一體化系統(tǒng)，全面啟用了藥品本位碼管理等。

一些地方已對下一步的試點工作進行了部署。此前已開展試點的昆明，將成立省市聯動的DRG付費試點工作領導小組，按照國家試點的統(tǒng)一要求，指導各統(tǒng)籌區(qū)針對改革過程中存在的突出問題，逐步統(tǒng)一國家標準。此外，據人民網報道，合肥將成立以市政府領導為組長的DRG付費國家試點工作領導機構，制定試點工作實施方案，明確工作目標任務，積極穩(wěn)妥地推進試點工作。

湘潭市醫(yī)保局相關負責人表示，在2019年9月底前，完善醫(yī)保和醫(yī)療機構信息系統(tǒng)配套，完善本地DRG分組工作，在2020年12月前啟動模擬運行，確保2021年實現湘潭市醫(yī)療保險基金使用DRG方式進行實際支付，切實讓群眾在支付方式改革中獲得實惠。

盡管此前已有地方開展試點，但在業(yè)內看來，此次DRG付費國家試點仍意義重大。

早在2017年，原國家衛(wèi)計委曾開展DRG試點工作。未來，DRG付費國家試點工作都將由國家醫(yī)保局牽頭。

根據國務院機構改革方案，將原衛(wèi)計委的新農合，人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理，以及民政部的醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入醫(yī)保局的職責范圍內。

醫(yī)療咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡認為，原國家衛(wèi)計委不代表醫(yī)保支付方，所以也無法通過相關試點來推測未來的趨勢，醫(yī)保局試點未來的趨勢性意義比較強。此外，該工作由醫(yī)保支付方牽頭，控費能力更強。

趙衡表示，DRG是打包付費，會推動醫(yī)院進行成本控制，從而改變當前的粗放式管理模式，進行精細化的醫(yī)院管理。對藥企來說，主要是限制了藥品的使用。耗材和檢查也是一樣，因為打包付費意味著不能像以前那樣無限制的使用藥品和進行檢查，每臺手術都要計算具體的用量，將限制藥品和耗材的使用量。

DRG資深專家、復旦大學公共管理博士后劉芷辰也曾指出，醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務的主要購買者，便于更好發(fā)揮其對醫(yī)療服務體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源配置的決定性作用。因此，醫(yī)保局要研究制定的不是自己的部門級DRG標準，而是國家層面的統(tǒng)一頂層設計方案。

劉芷辰同時表示，原國家衛(wèi)計委此前牽頭研究的DRG相關成果與試點和本次工作不是沖突或矛盾的。之前對DRG的相關研究對醫(yī)保局本次標準體系的構建、付費體系的探索等會有非常寶貴的借鑒意義。