在公司組織的一次年度體檢中，沈安拿到結果，感到疑惑不安。因為在腫瘤標志物檢測一欄中，“CA19-9”一項的數值略高于既定的標準值。但不明白這是什么，自己也沒有什么不適癥狀。

在醫(yī)生的眼里，CA19-9這項腫瘤標志物有些尷尬——良性、惡性疾病都有可能引發(fā)CA19-9數值升高；也有一部分人該數值較高，但無法查出任何疾病。沈安詢問后，醫(yī)生給出的建議是，若無癥狀就可忽略此項。

這顯示出目前癌癥篩查的無奈。使用腫瘤標志物以及一些生物指標，加之醫(yī)學影像，腫瘤早篩的準確率還是不足，病人漏診及健康人被誤診時有發(fā)生。

傳統的手段是醫(yī)學影像，它的局限則在于，很難觀察到極早期的小腫瘤，檢測出來的多已是癌癥中晚期。因而，將癌癥合理篩查并扼殺在早期，這被視為一個機會，也是科學家和產業(yè)界合力追求的一個美好愿望,引來諸多新科技公司，試圖搶占研發(fā)優(yōu)勢。

可機會一旦被過度炒作，就會走到另一個極端，成為偽需求。

“做癌癥篩查有兩個目標，一是因這個癌癥可能致命的那些人，能夠控制得好；二是，健康的那部分人一直健康。”國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青對《財經》記者說。但是現在，走出實驗室的癌癥篩查準確率未必理想，而測出有癌癥風險的人群，如何干預才是合理的，并不明確。

一個共識是，癌癥早篩的技術進步，必須配合醫(yī)學對腫瘤認知的深入，才能使患者真正獲益，走出早篩迷途。

警惕過度診斷

癌癥早篩的市場足夠誘人，于是體外診斷、器械、AI公司，乃至跨境醫(yī)療機構蜂擁而至，卻沒有一家形成強悍的技術壁壘。企業(yè)為快速成長各尋出路，擴展篩查癌種，甚至提出全癌種篩查。然而，已有的案例表明，并不是所有的癌種都有必要早期篩查、早期診斷。

早篩相對有效的癌種，以結直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、上消化道癌比較明確。效果最好的可以說是結直腸癌，多數早期患者可以治愈，五年生存率達到 90％，而晚期則不足10％。

郁悶的案例也有。甲狀腺癌的早篩，在韓國是一個相當失敗的案例——1999年韓國政府啟動全民腫瘤篩查項目，雖然甲狀腺癌不在其中，但不妨礙醫(yī)院和民眾自費增加篩查。隨后的十年里，韓國的甲狀腺癌人數快速增長，到2011年，韓國甲狀腺癌的發(fā)病率已經達到1993年的15倍，一舉成為全球甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。

與此同時，自1993年以來，韓國的甲狀腺癌人群病死率卻沒有明顯變化。

甲狀腺癌具有惰性生長的生物學性質，即使發(fā)生了局部淋巴結轉移，復發(fā)率和死亡率都極低。甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)升高，而死亡率卻保持穩(wěn)定，這類特殊現象即為“過度診斷”。

韓國甲狀腺癌患者激增，正是來自篩查率的提高。這一結論也被韓國政府的一項社區(qū)健康調查證實。

治療的手段之一是甲狀腺切除。美國這一手術從1996年到2006年間上漲了60％，但切除甲狀腺可能會帶來并發(fā)癥，主要是甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷。而且，切除甲狀腺的人群必須在余生采取甲狀腺素替代甚至抑制療法，這一治療本身就有健康風險和額外開銷。

美國預防服務工作組（USPSTF）2017年的推薦聲明與1996年一致，重申反對應用頸部觸診和超聲對無癥狀人群進行甲狀腺癌篩查。

中國的同類數據盡管不多，但結論也與上述經驗一致。一項常州市金壇區(qū)2003年-2014年甲狀腺癌患者的研究顯示，手術與否對患者生存質量等級幾無影響，積極的手術治療并未顯著改善甲狀腺癌患者的生活質量。

前列腺癌在歐美的早篩也有積弊。歐洲的大型研究已證實，以前列腺特異抗原為基礎的前列腺癌篩查，雖然可以降低前列腺癌死亡率，但是會造成過度診斷、過度治療。美國一項7萬多人的研究顯示，每年篩查PSA與不篩查相比，死亡率都很低，二者沒有顯著差異。

“死亡率變化不大，說明這個癌種很多人被檢出，但是并不致命；而致命的那部分人，后期干預的效果也不是很好，沒有得到很好的控制。”陳萬青說。

在中國，也有學者呼吁，目前的現狀反而是前列腺癌篩查不足， 表現出來的就是高比例患者初診即是晚期轉移。但PSA為基礎的篩查過于單一，以至于歐洲前列腺癌篩查隨機研究在檢出的前列腺癌中，72.2％是低危前列腺癌。引入綜合指標評判，被認為可減少那些無意義的前列腺癌檢出，以減少過度診斷。

不必全民早篩

盡管癌癥早期發(fā)現會為治療爭取更多的時間，但并不是每個人都有必要做全癌種的早期篩查。

癌癥早篩首先應界定高危人群，依據已有的國內外臨床研究經驗，進行有針對性的篩查。比如以年齡界定，總體來說年輕人得癌癥的概率低，如果不是特定遺傳或感染人群，做癌癥早篩的必要性就不大。

一些基因檢測公司的產品，針對健康人群，號稱可檢測癌癥等多項健康指標，實際上是廣泛的預測，結論是諸如甲狀腺癌、胰腺癌等的發(fā)病風險是百分之多少，或超出平均水平幾倍。這在醫(yī)生和專業(yè)科研機構的眼中，沒有多大價值。

“這類篩查結論出來后，受試者反而會一直生活在擔憂中。”陳萬青說，早篩應該做，但應該基于對癌癥的科學認知。

2018年一項美國研究顯示，接受了廣譜基因檢測（30種以上）的肺癌患者，與只檢測EGFR和ALK這兩種特定基因突變者相比，12個月的生存率沒有顯著差異。原因之一在于靶向藥有限，基因測序的能力超出了能提供治療的能力。

這也是廣譜基因檢測飽受詬病之處。藥物與治療手段遠不能針對每一種基因突變，達到藥到病除的效果。癌癥早篩的發(fā)展，必須配合以藥物、醫(yī)學的發(fā)展，才能實現對患者真正有益。

在界定高危人群時，除了年齡，還要依照不同病種的特征。例如，以病因學發(fā)現的證據來看，乙肝病毒感染者可篩查肝癌，幽門螺旋桿菌感染者可篩查胃癌，家族性腸道息肉、便潛血可篩查結直腸癌，吸煙或職業(yè)暴露、化學有害物質接觸者，可篩查肺癌。“針對不同癌癥應使用不同的量表，評估這一癌癥的高危風險。”陳萬青說。

一些高發(fā)癌癥的篩查已在特定人群中進行。例如，北京市從2008年起啟動女性“兩癌”，即宮頸癌、乳腺癌免費篩查，截至目前完成200余萬例篩查，檢出兩癌及癌前病變7000余例。宮頸癌及乳腺癌早診率分別為95％、70％。2009年起，全國范圍內開展了農村婦女兩癌檢查?；春恿饔蛏舷腊┰缭\早治、城市癌癥早診早治項目、農村上消化道癌癥早診早治項目也在進行中。

北京市衛(wèi)健委老年與婦幼健康服務處回應《財經》記者，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心對北京市2008年-2009年“兩癌”篩查進行衛(wèi)生經濟學評價，結果顯示，該項目使家庭和社會減少約4億元的醫(yī)療費用；醫(yī)療費用占家庭可支配收入的比例，比未經篩查的家庭減少三分之二，有效降低患者負擔。

醫(yī)生們沒有寄希望于所有的癌癥都發(fā)生在高危人群。癌癥的病因復雜，有些人沒有任何的不良生活習慣，但也患癌。因此，現有研究希望盡量把高危人群定位得更準確。如在美國、英國等傳統的結直腸癌高發(fā)國家，相繼在人群中推廣這一癌種的篩查項目，近年來發(fā)病率基本保持穩(wěn)定，或呈現下降趨勢。

癌癥早篩能否節(jié)省醫(yī)保資金、提升公共健康，衛(wèi)生經濟學研究正在開展。陳萬青分析，癌癥篩查不能只參考第一年的衛(wèi)生支出。大部分人檢測了一遍后，第二年就沒必要再查，盡管一開始費用高，但綜合考量，部分癌種是省錢的。

技術競跑

這是一項有前途的技術，只是不宜過度產業(yè)化。如適度引導，會吸引一眾新科技公司探尋癌癥發(fā)生發(fā)展的奧秘。

基因癌癥早篩產品希望做到的，一是在醫(yī)學影像還不能觀察到明顯腫瘤時，使用基因產品能夠明確測出；二是做到比傳統的篩查方法準確度更高、漏診率更低。這都有賴于臨床試驗數據的擴充，以及技術平臺的進一步完善。

“早篩的產品，沒有一上來就是完美的。”泛生子基因CEO王思振對《財經》記者分析，早篩產品若走到商業(yè)化那一步，其參數應隨著數據增加而不斷提高，可以期待嚴謹，但不會是完美，否則花費時間更長、更晚上市。市場機會和時間成本也很重要。

競爭激烈。有醫(yī)生告訴記者，在北京，號稱基因檢測癌癥的公司就有上百家。

盡管近年來企業(yè)聚集于此，但癌癥早篩的技術原理并不是新的，與已經廣泛商業(yè)化的無創(chuàng)DNA產前檢測（NIPT）相比，在技術上相通。

和瑞基因CEO周珺告訴《財經》記者，從技術根源看，二者觀測的對象有相似之處，都通過在外周血觀測游離DNA的特征來進行分析。但NIPT觀察的是母親血液中胎兒的游離DNA，重點觀察染色體的數量有沒有異常變化；癌癥早篩觀測外周血中腫瘤的游離DNA，還需要綜合除DNA外的蛋白表達等多類指標，盡可能從高危人群的血液里捕捉到腫瘤釋放出來的極少信息。

“比如，同樣從一張衛(wèi)星地圖分析信息，NIPT只是判斷中間有一條河有沒有改道，比較宏觀；腫瘤早篩，可能要判斷這張圖里下水道是不是跟規(guī)劃的一樣，有沒有變化。腫瘤早篩關鍵的技術難點是尋找其中的細微變化。”周珺說。

也正因復雜，基因檢測篩查早期癌癥一旦商業(yè)化，成本控制頗具挑戰(zhàn)。周珺坦言，公司在癌癥早篩上預計研發(fā)投入在億元級別，但希望最終定價對患者、高危人群都是可接受的。

涉足癌癥早篩的基因檢測產品，目前均處于在研階段，尚不能獨當一面。肝癌、結直腸癌是正在摸索的主流方向。有投資機構人士判斷，僅以目前的技術水平，這類產品實現商業(yè)化預計價格在萬元左右。又要測得準、又要成本夠低，其中的平衡之道是各家公司都要面對的商業(yè)化難題。

醫(yī)院、體檢機構、保險，是癌癥早篩項目普遍期待的埋單方。

癌癥早篩產品扮演的角色是醫(yī)生的工具，長期來看，癌癥產品的最終目標是能實現早診。早篩的意義在于預測特定疾病中哪些人有可能轉為癌癥，預測準確率越高越好；早診則更精確，需要形成一套成熟的診斷標準。

思路迪CEO龔兆龍告訴《財經》記者，腫瘤的早診需要明確生物標志物的科學依據，并且必須與臨床有相關性，能確定哪個數值范圍意味著有腫瘤。這需要大規(guī)模的臨床試驗才能確認。

從去年4月起，國家肝癌科學中心/上海東方肝膽外科醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院與和瑞基因啟動項目，研究隊列規(guī)模預計上萬人，以基因檢測為主進行肝癌極早期預警標志物的篩選應用。目前還在繼續(xù)擴充人數。但這些早期成果，距離臨床應用還有不短的距離，整個項目需要隨訪三年，預計2021年才能完成。

今年“兩會”期間，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉在“部長通道”接受采訪說，國務院常務會議通過了關于癌癥防治工作三年計劃，要在全國縣以上醫(yī)療機構建立癌癥登記報告制度，推廣癌癥的早篩、早診、早治療，降低癌癥死亡率。

要實現有效的癌癥早篩、早診，既需要檢測技術的進步，也需要醫(yī)學干預手段的發(fā)展與之配合。既不延誤時機，也不過度診斷、過度治療，才能使患者真正獲益。