健康管理模式站上風(fēng)口：“互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)+醫(yī)療”解決醫(yī)保控費(fèi)難題

　　醫(yī)保控費(fèi)難題之下，“互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)+醫(yī)療”或許將成為解決這一問題的手段之一。

路徑則是借由健康管理。

這意味著將保險(xiǎn)功能前置，改變以往出事后單一賠付的局面。通過多項(xiàng)服務(wù)，主動(dòng)干預(yù)個(gè)體的行為和生活習(xí)慣，降低未來的患病風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上減少不必要的醫(yī)療支出，最終達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。

對參與各方，這都提出了更高的要求。

首當(dāng)其沖的，則是保險(xiǎn)公司需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者健康數(shù)據(jù)等多方面內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)資源共享。

“保險(xiǎn)除了賠付之外，更應(yīng)該與健康管理服務(wù)緊密結(jié)合，保險(xiǎn)應(yīng)該是為健康服務(wù)買單的醫(yī)療手段，為醫(yī)療產(chǎn)品支付的就應(yīng)該是保險(xiǎn)。”大特保創(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。

大特保推出的“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”正是在這一領(lǐng)域的嘗試，這也是國內(nèi)罕見的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對接和深度合作，為商保參與醫(yī)療控費(fèi)奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實(shí)的民生意義。

在周磊看來，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)下一個(gè)風(fēng)口即是跨界組合醫(yī)療和健康資源，為個(gè)人提供集風(fēng)險(xiǎn)保障、健康管理、醫(yī)療服務(wù)于一體的保障計(jì)劃，真正實(shí)現(xiàn)商保為醫(yī)療和健康服務(wù)買單。

大特保創(chuàng)始人、CEO周磊先生

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛力

2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號(hào)），要求通過集中采購、醫(yī)?？刭M(fèi)、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用。

顯然，醫(yī)?？刭M(fèi)已是大勢所趨。但現(xiàn)實(shí)情況下，目前醫(yī)?？刭M(fèi)的主要實(shí)現(xiàn)途徑仍以總額預(yù)付制為主，在實(shí)踐中由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。這一做法的弊端在實(shí)踐中已多有顯現(xiàn)，被認(rèn)為無法從根本上解決醫(yī)?？刭M(fèi)等一系列問題。

而借助商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)、控制過度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，或許將成為嘗試解決問題的新思路。

36氪研究院曾在其發(fā)布的2015年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報(bào)告中指出，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在近年來個(gè)人支付部分減少的情況下，醫(yī)保出現(xiàn)巨大壓力。該研究院認(rèn)為，醫(yī)保支付方的改革勢在必行，而商保的發(fā)展和補(bǔ)充是未來的趨勢。

有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，未來我國的基本醫(yī)療保障占比將不超過30%，而70%的市場將屬于商業(yè)保險(xiǎn)。

在今年7月召開的一次醫(yī)療行業(yè)論壇中，大特保創(chuàng)始人、CEO周磊曾作主題為“互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)跨醫(yī)界，劍指醫(yī)療支付源頭”的演講，闡述了健康險(xiǎn)在醫(yī)療支付及健康管理中的創(chuàng)新價(jià)值。

在演講中，周磊提及，預(yù)計(jì)到2020年，健康險(xiǎn)市場規(guī)?？赡軐⑦_(dá)到1萬億元。但另一方面，“至少有60%的人在醫(yī)療健康保險(xiǎn)方面沒有商業(yè)保險(xiǎn)。”周磊說。

這無疑是一個(gè)巨大的市場，但問題也并不少。

36氪研究院稱，分析近年來健康險(xiǎn)保費(fèi)收入及賠付支出趨勢，商保規(guī)模呈現(xiàn)出較高的增長，但商業(yè)保險(xiǎn)控費(fèi)仍然是商業(yè)健康險(xiǎn)最大的痛點(diǎn)。

“醫(yī)療控費(fèi)是百姓最為關(guān)心的民生問題，和每個(gè)人的健康息息相關(guān)，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療支付和醫(yī)療控費(fèi)上可以做得更多。”大特保創(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。

鑒于此，大特保與復(fù)星集團(tuán)旗下永安保險(xiǎn)合作，以瑞金醫(yī)院特需醫(yī)療保健中心為依托，推出了“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”。

這是一條涉及多方的利益鏈條。

受眾希望降低保費(fèi)，獲得更為優(yōu)質(zhì)而個(gè)性化的健康服務(wù)，醫(yī)院有著降低醫(yī)保費(fèi)用的迫切需求，保險(xiǎn)公司則希望避免出現(xiàn)賠付率高、賠付周期長的不利局面。

如何才能設(shè)計(jì)出符合各方要求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品？對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司，雙方的合作如何才能實(shí)現(xiàn)“共贏”，其中的關(guān)鍵著眼點(diǎn)，或許是保險(xiǎn)如何為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目的，并成為真正的支付方。

借鑒國外成熟市場的經(jīng)驗(yàn)，健康管理模式也許將成為其中的最優(yōu)解。

健康管理模式解決商保痛點(diǎn)

20世紀(jì)60年代，美國保險(xiǎn)業(yè)者即發(fā)現(xiàn)，大部分健康人僅用很少的醫(yī)療費(fèi)用，而一小部分人卻不合比例地用掉了大部分醫(yī)療費(fèi)用，找到那些可能導(dǎo)致高費(fèi)用的人并采取措施來減少他們的醫(yī)療費(fèi)用對保險(xiǎn)業(yè)而言尤為重要。

健康管理應(yīng)運(yùn)而生。

相關(guān)醫(yī)療界人士的研究指出，健康管理旨在通過預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)一切積極因素，促進(jìn)人體健康、減少疾病發(fā)生、提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

在周磊看來，“保險(xiǎn)+醫(yī)療”應(yīng)以健康數(shù)據(jù)為中心。所謂預(yù)防，即是通過檢測數(shù)據(jù)、干預(yù)數(shù)據(jù)，“讓我們自動(dòng)參與用戶預(yù)警、預(yù)測、以及包括干預(yù)不良生活習(xí)慣。”周磊說。

這其中的關(guān)鍵是干預(yù)，通過健康管理減少致病風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到既減少醫(yī)療費(fèi)用，又提高受眾健康水平的目的，各方均能從中受益。

“將保險(xiǎn)的功能前置，更多通過提前預(yù)防、早期篩選和主動(dòng)干預(yù)，降低用戶未來的患病風(fēng)險(xiǎn)。通過附加專家診療級(jí)瑞金特需高端體檢、國家級(jí)檢測機(jī)構(gòu)“達(dá)安基因”提供的基因檢測等多項(xiàng)健康管理服務(wù)，對個(gè)人整體健康狀況和高危因素進(jìn)行預(yù)判，實(shí)現(xiàn)積極有效的疾病預(yù)防、疾病監(jiān)測等健康管理措施。”周磊在提及“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”時(shí)說。

公司希望能借助這一產(chǎn)品，推行健康管理模式，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)。購買這一產(chǎn)品的用戶，可以在瑞金醫(yī)院享有專家解讀的高端體檢、就醫(yī)綠色通道、專家診療、電話問診和復(fù)診、專人導(dǎo)診等VIP服務(wù)，保額高達(dá)500萬，幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項(xiàng)目，產(chǎn)品也實(shí)現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。

而另一方面，要通過前置介入，降低受眾未來的患病概率，也意味著保險(xiǎn)公司將由此主動(dòng)參與到醫(yī)保體系的管理、介入受眾的診療行為，通過減少不必要的醫(yī)療消耗和支出，最終達(dá)到控費(fèi)的目的。

這要求保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在患者健康數(shù)據(jù)等多方面內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)資源共享，上述36氪研究院的報(bào)告也稱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療掌握并有待進(jìn)一步打通的健康大數(shù)據(jù)，將為健康險(xiǎn)掌握患者健康情況及需求，從而設(shè)計(jì)新險(xiǎn)種、降低賠付率提供完美的契合點(diǎn)。但以往面對絕大多數(shù)公立醫(yī)院，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)并非易事。

周磊介紹，“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”產(chǎn)品能夠與瑞金特需實(shí)行系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對接，實(shí)時(shí)持續(xù)跟蹤用戶健康數(shù)據(jù)，并綜合基因檢測、體檢、智能硬件的多方數(shù)據(jù)，對用戶健康狀況進(jìn)行預(yù)判并適時(shí)干預(yù)，幫助用戶提前預(yù)防可能發(fā)生的疾病。

事實(shí)上，這是國內(nèi)罕見的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對接合作，實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療費(fèi)用直付模式，為商保參與醫(yī)療控費(fèi)奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實(shí)的民生意義。“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合嘗試醫(yī)療控費(fèi)。通過集成互聯(lián)網(wǎng)大健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析、并與醫(yī)院進(jìn)行信息實(shí)時(shí)交互，不僅降低患者的看病成本，還為醫(yī)院提供控費(fèi)的模式和依據(jù)，實(shí)現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。”周磊說，“我們希望這種健康管理模式，以后能由特需部延伸到普通門診，惠及更廣泛的人群，更好地實(shí)踐醫(yī)療控費(fèi)。更龐大的數(shù)據(jù)庫將有利于保險(xiǎn)的精算定價(jià)。”

目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)

客戶健康管理的最終目的，正是管理好客戶的健康并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)。

周磊介紹，以“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”為例，該款產(chǎn)品的特色之一，即是大特保將通過基因檢測和體檢等服務(wù)，將保險(xiǎn)的功能向預(yù)防和健康管理過渡，幫助用戶降低未來患病風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療支出。

在周磊看來，目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只解決了“翻船后”的問題，即主要作用在理賠。但“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”，為個(gè)人提供集風(fēng)險(xiǎn)保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理于一體的綜合計(jì)劃，通過提前預(yù)防、早期篩選和主動(dòng)干預(yù)，降低用戶未來的患病風(fēng)險(xiǎn)，以期掙脫傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的桎梏，并在幫助用戶管理健康的同時(shí)，從前端控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

“瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)”的特色之二，則是通過與醫(yī)院的深度合作，借助系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對接，集成互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)并全面與醫(yī)院進(jìn)行信息實(shí)時(shí)交互，共享健康和醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程和收費(fèi)，以提高醫(yī)療資源運(yùn)轉(zhuǎn)率，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)的目的。

而借由以上兩點(diǎn)，大特保也得以將高端醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格下沉，覆蓋到更多的中端人群乃至普通大眾。

此前，高端醫(yī)療保險(xiǎn)因其保額高、保障范圍廣、就醫(yī)環(huán)境好等特點(diǎn)，極大地減輕了就醫(yī)困擾和負(fù)擔(dān)，因而受到很多高端人群的青睞。不過價(jià)格的高昂也阻礙了此類產(chǎn)品向更廣泛人群的普及。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的介入，以及與大型公立三甲醫(yī)院合作推出的醫(yī)療控費(fèi)保障計(jì)劃的嘗試，或許將就此實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格下沉，覆蓋到更廣泛的中端人群，幫助更多人改變就醫(yī)條件，也將使更多的中國中端用戶，可以享受以前極少數(shù)高端人群買得起的高端醫(yī)療產(chǎn)品，改善自己和家人的就醫(yī)環(huán)境。

大特保所做的正是基于這一目標(biāo)的有益嘗試：通過雙方系統(tǒng)級(jí)技術(shù)對接，共享數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療資源的流傳率，在更好地服務(wù)患者的同時(shí)，把醫(yī)療費(fèi)用和保費(fèi)降下來。“管好用戶的健康，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，通過醫(yī)療控費(fèi)，降低醫(yī)療成本和支出，在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們將產(chǎn)品的保費(fèi)降低，使這款高端醫(yī)療險(xiǎn)的性價(jià)比高于市面的高端醫(yī)療險(xiǎn)。”周磊表示，“我們期望能通過附加多個(gè)特色項(xiàng)目和創(chuàng)新技術(shù)手段，達(dá)到理想的醫(yī)療控費(fèi)和健康管理目的。”

作為保險(xiǎn)行業(yè)的老兵，周磊認(rèn)為大特保能做到這一點(diǎn)殊為不易。

“像我們這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司，能做到流程設(shè)計(jì)結(jié)合風(fēng)控訴求和健康醫(yī)療服務(wù)管理。比如我們的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)多少由風(fēng)險(xiǎn)說了算，其實(shí)是檢測結(jié)果說了算，這是我們的核心競爭力之一。”周磊說。

另一方面，保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)合，也將建立生態(tài)閉環(huán)。

“‘瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)’聯(lián)合了多家機(jī)構(gòu)，包括瑞金醫(yī)院、復(fù)星集團(tuán)旗下的永安保險(xiǎn)，以及提供基因檢測的達(dá)安基因等，各家的系統(tǒng)差異很大。作為行業(yè)內(nèi)少數(shù)具有強(qiáng)大對接能力的公司，大特保打通了這看似無法組合的各類機(jī)構(gòu)，為用戶打造了一個(gè)健康管理閉環(huán)，這是整個(gè)項(xiàng)目中最大的挑戰(zhàn)。”周磊表示。