“補(bǔ)充”醫(yī)保作用小商業(yè)健康險應(yīng)參與第三方管理

每經(jīng)記者  趙怡原  發(fā)自上海

        2009年4月6日新醫(yī)改方案正式公布，涉及商業(yè)健康險的內(nèi)容主要有兩個方面，即“參與社會基本醫(yī)療保險的委托管理，為政府經(jīng)辦群眾的醫(yī)療保障管理服務(wù)”，以及“作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，滿足群眾多樣化的健康需求”。正是這兩方面的內(nèi)容，讓商業(yè)保險尤其是專業(yè)健康險嗅到了商機(jī)，也為專業(yè)健康保險公司參與政府經(jīng)辦基本醫(yī)療保險提供了依據(jù)。

        南開大學(xué)保險系保險法教授朱銘來在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時說，“我國的基本醫(yī)療保險從2008年開始已經(jīng)越做越大，在北京、天津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的最高基本給付已經(jīng)達(dá)到30萬元，從理論上講，社會醫(yī)療保險做大了，對原本就經(jīng)營虧損的商業(yè)健康險發(fā)展更是個打壓，商業(yè)健康險公司未來應(yīng)作為第三方管理參與到社保的經(jīng)營管理中，而不是一味地做社會醫(yī)療保險的‘補(bǔ)充’。而商業(yè)保險參與社會保障體系建設(shè)，也是未來的趨勢?！?br/>
參與社保第三方管理

        去年推出的新醫(yī)改方案，對商業(yè)保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的功能進(jìn)行了兩大定位：提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理功能。朱銘來則認(rèn)為，“可以說社保是很強(qiáng)勢的，如果按照我國基本醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀，商業(yè)健康險對基本醫(yī)療險的補(bǔ)充作用非常小，商業(yè)健康險公司應(yīng)該把眼光放長遠(yuǎn)。”

        朱銘來表示，“從經(jīng)營模式上來講，保險公司在風(fēng)險管控、評估、費率精算等方面有一定優(yōu)勢，在社保體系中，商業(yè)健康險可以參與第三方管理，比如幫助社保設(shè)計費率定價、分析數(shù)據(jù)、賠償額度等，而保險公司則不用承擔(dān)社會醫(yī)療保險的經(jīng)營虧損?！?br/>
        朱銘來指出，具體來看，商業(yè)健康險通過疾病發(fā)生率、殘疾持續(xù)時間、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)、客戶健康信息等，可以幫助政府制訂更合理的基本醫(yī)療保障方案，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療保障基金使用效率。

        據(jù)了解，在歐美發(fā)達(dá)國家，保險機(jī)構(gòu)通過慢性病管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等多種方式，改變了醫(yī)療體系的激勵約束機(jī)制和醫(yī)療市場運行方式，從而融入了醫(yī)療服務(wù)體系之中。風(fēng)險承保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供商和健康風(fēng)險服務(wù)三邊關(guān)系的協(xié)調(diào)一致，最終將使公眾受益。

應(yīng)從服務(wù)入手

        值得注意的是，商業(yè)健康險本身具有一定的特殊性，且健康險產(chǎn)品定價還低于壽險保費平均水平。由于理賠發(fā)生頻率高、運營投入大，需要在理賠服務(wù)方面投入大量人力和物力，運行成本較高，造成盈利難度大、盈虧周期長。國內(nèi)幾家知名的健康險公司也都面臨虧損甚至轉(zhuǎn)型的窘境。

        朱銘來指出，專業(yè)健康險未來的發(fā)展和規(guī)劃，應(yīng)從服務(wù)入手，“商業(yè)健康險未來應(yīng)著眼于大客戶，從服務(wù)品質(zhì)上下功夫，為基本醫(yī)療保障參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。比如對于慢性病的預(yù)防、治療方案、保健跟蹤等人性化服務(wù)方面，保險公司應(yīng)該制訂全套的售后服務(wù)?！?br/>
        朱銘來還表示，“商業(yè)健康險公司現(xiàn)在的發(fā)展確實面臨不少困難，但若社會醫(yī)療保險做得更大了，對商業(yè)健康險也有好處。”



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