3歲女孩不幸離世，距確診僅3小時(shí)！保險(xiǎn)公司拒賠50萬元重疾險(xiǎn)，只退還1.38萬元保費(fèi)！律師介入……

每經(jīng)編輯 段煉    

母親為孩子投保了50萬元保額的重疾險(xiǎn)，不久之后孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸身故。保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠，理由是“不符合嚴(yán)重心肌炎”理賠條款。最初只退還1.38萬元保費(fèi)，經(jīng)過律師介入，最終才同意賠付。

這一案例將保險(xiǎn)公司推上風(fēng)口浪尖，也激發(fā)了社會(huì)對(duì)于保單重疾定義的探討。

有網(wǎng)友表示無法理解：

保險(xiǎn)公司：不符合理賠條款

只能退還保費(fèi)

事件起因是上海媽媽張女士在女兒滿月后為其購買了一款重疾險(xiǎn)，保額為50萬，年保費(fèi)4632元。到今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎理賠條款，無法按照重疾險(xiǎn)合同進(jìn)行理賠。

根據(jù)條款中對(duì)嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足三項(xiàng)條件：

心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；

持續(xù)不間斷180天以上；

以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。

張女士的孩子不滿足以上要求，只能退還3年保費(fèi)1.38萬，而不是獲得理賠金50萬元。

對(duì)于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”，另外，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十三條規(guī)定——“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險(xiǎn)人死亡給付的保險(xiǎn)金總和不得超過國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額?！?/span>

法律條款中提到的限額，目前為“不滿10周歲的不得超過20萬元，已滿10周歲但未滿18周歲的不得超過50萬元”。

為規(guī)避死亡賠償金的限制，一般未成年人購買重疾險(xiǎn)時(shí)，身故賠償?shù)南揞~多為“退還已繳保費(fèi)”。

事件雖然是個(gè)例，卻也暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾，保險(xiǎn)公司要考慮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、賠付壓力甚至不良因素，而客戶尋求的是健康風(fēng)險(xiǎn)保障，如何從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷等角度出發(fā)找到平衡？

律師：人不可能按合同約定的方式去生病

業(yè)內(nèi)：設(shè)置嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

張女士因不滿保險(xiǎn)公司該理賠決定，選擇向律師求助。經(jīng)過律師介入，最終保險(xiǎn)公司同意賠付，并承諾同類案件也將按相同方式賠付。

負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個(gè)案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險(xiǎn)公司直接就做出“重疾拒賠”決定是不太合理的。

“嚴(yán)重心肌炎這幾個(gè)字，其實(shí)并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病的名稱，嚴(yán)重只是一個(gè)形容詞。所以按照條款里面的文義理解，它到底嚴(yán)不嚴(yán)重？按照我們普通人的理解來說，人都已經(jīng)不在了，你怎么能說它不嚴(yán)重？另外就是條款里面所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經(jīng)過治療后緩解的情況；但這個(gè)案件顯然不是一個(gè)更加輕的后果，而是一個(gè)更嚴(yán)重的后果。所以從律師的角度來看，這個(gè)案件是更應(yīng)該賠付才對(duì)?！?/span>

法律專家表示，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會(huì)關(guān)注最大的一個(gè)原因是，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同的標(biāo)準(zhǔn)不一樣?！皢栴}是生病、治療、病程不是個(gè)人決定得了的，人不可能按照合同約定的那種方式去生病?！?/span>

有業(yè)內(nèi)人士直言，設(shè)置嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)精算模型控制下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方式。以少兒險(xiǎn)為例，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)，將公司成本壓縮至極限。而在劉瑞看來，疾病本身與保險(xiǎn)之間實(shí)際存在三重標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，標(biāo)準(zhǔn)同樣成立：

第一層標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)疾病到底能否達(dá)到醫(yī)學(xué)上的重疾程度，這層標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院來定的；

第二層標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)公司定的，達(dá)到了哪種程度，合同才會(huì)賠付；

第三層標(biāo)準(zhǔn)是司法標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、合同標(biāo)準(zhǔn)最終都要通過司法標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)，要通過法律的方式看合同的約定到底是否合理，是否合法。

個(gè)案的背后

行業(yè)處理規(guī)范更值得深思

上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥表示，保險(xiǎn)公司最初的拒賠有一定合同依據(jù)，但太機(jī)械。因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎未被納入現(xiàn)行《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，且保險(xiǎn)的條款對(duì)“心肌炎”限定條件較為嚴(yán)格，而實(shí)際病例因病情過急往往達(dá)不到這些條件?！八劳鲆呀?jīng)是疾病最嚴(yán)重的后果。（這些條款）從情理上和醫(yī)學(xué)規(guī)律上看，都有不當(dāng)之處。”

陳禹彥認(rèn)為，此次事件中，雖然投保人得到了滿意結(jié)果，但這僅僅是個(gè)案上的處理，后續(xù)如何形成行業(yè)內(nèi)的處理規(guī)范，甚至上升到一定的立法層面，最終讓社會(huì)有良好參照模板，進(jìn)行后續(xù)同類理賠案的處理，才是更值得反思和深究的問題。

“該事件暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問題，這個(gè)問題在司法實(shí)踐上也普遍存在，除了28項(xiàng)重疾定義內(nèi)的疾病外，其他疾病基本在理賠時(shí)候都會(huì)遇到這個(gè)問題，希望這個(gè)事情能推動(dòng)行業(yè)對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行優(yōu)化?！标愑韽┍硎尽?/span>

本案律師黃丹告訴記者，“我理解很多保險(xiǎn)從業(yè)者對(duì)這件事情會(huì)持一個(gè)反對(duì)的態(tài)度，他們覺得我們挑戰(zhàn)了保險(xiǎn)合同的條款，他們認(rèn)為保險(xiǎn)條款本來就是對(duì)的，我們不應(yīng)該不按照條款去辦事。但是我認(rèn)為并不是所有的保險(xiǎn)條款都是合理的，法律和保險(xiǎn)條款之間的關(guān)系其實(shí)并不是割裂的，如果這個(gè)條款滯后、不合理，那么法律其實(shí)應(yīng)該去予以約束、予以調(diào)整?！?/span>

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍表示，破局之路可從“免責(zé)式創(chuàng)新”到“共益型生態(tài)”，包括從建立動(dòng)態(tài)化條款更新機(jī)制開始：

“化解重疾險(xiǎn)理賠難題，首先要處理重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)問題，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在2007年和2020年制定過《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，這個(gè)規(guī)范的修訂可以加大頻率，比如三年一次修訂，把一些新的疾病放進(jìn)去，這樣可能會(huì)減少糾紛。其次，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)要做到合規(guī)經(jīng)營，溫暖理賠，給客戶一個(gè)明確的交代?！?/span>

王國軍還表示，我們應(yīng)該知道保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任、保險(xiǎn)責(zé)任各是什么，在買保險(xiǎn)時(shí)、索賠時(shí)對(duì)其認(rèn)知應(yīng)該非常清晰；如果權(quán)益被侵害，我們應(yīng)該知道通過哪些渠道，比如說仲裁、訴訟、投訴等等來維護(hù)權(quán)益。

編輯|段煉?蓋源源

校對(duì)|劉思琦

封面圖片：視覺中國（圖文無關(guān)）

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