拒賠率高達(dá)32%！保險巨頭CEO被槍殺背后：美國醫(yī)保費增速遠(yuǎn)超通脹，81%受訪者不滿

每經(jīng)記者 蔡鼎    每經(jīng)編輯 蘭素英    

據(jù)央視新聞，當(dāng)?shù)貢r間12月4日（周三）早間，美國紐約發(fā)生一起槍擊事件。美國聯(lián)合健康保險首席執(zhí)行官Brian Thompson在紐約曼哈頓中城區(qū)希爾頓酒店外遭槍擊身亡。

12月9日，該槍殺案嫌疑人、26歲的Luigi Mangione在賓州被捕。據(jù)新華社，CNN援引一位警官的話報道說，Mangione被捕時還持有一份譴責(zé)美國醫(yī)療保險行業(yè)的文件。根據(jù)警方初步調(diào)查，這是一起有針對性的襲擊。

這起案件再次將美國商業(yè)醫(yī)療體系的爭議推向風(fēng)口浪尖。很多民眾甚至發(fā)表了冷嘲熱諷、幸災(zāi)樂禍的評論，以發(fā)泄對醫(yī)療保險公司拒絕理賠以及對該行業(yè)貪婪的憤怒。而這背后是美國保險業(yè)透明度連年下降，拒賠率不斷上升，以及保費的快速增長，增速甚至已經(jīng)超過通脹。以聯(lián)合健康保險為例，有機(jī)構(gòu)稱其拒賠率是業(yè)內(nèi)最高，達(dá)到32%，是行業(yè)平均水平（16%）的兩倍。

保險巨頭CEO遭槍殺，網(wǎng)友卻“幸災(zāi)樂禍”

在Thompson槍擊事件發(fā)生后的幾個小時里，在社交媒體上，用戶紛紛抱怨自己的醫(yī)療索賠被拒和對美國復(fù)雜的醫(yī)療保險行業(yè)的不滿。

據(jù)NBC新聞報道，在聯(lián)合健康集團(tuán)（聯(lián)合健康保險的母公司）關(guān)于Thompson去世的Facebook官方帖文下，大多數(shù)人都用“笑”的表情符號回應(yīng)。在大約4萬份回復(fù)中，3.5萬份使用了“哈哈”表情，2200份使用了“悲傷”表情。在Reddit上，槍擊事件發(fā)生后一些最熱門的帖子也都是在慶祝。

Thompson從2021年4月開始擔(dān)任聯(lián)合健康保險的CEO，在他的領(lǐng)導(dǎo)下，聯(lián)合健康保險的利潤從2021年的120億美元升至2023年的160多億美元。2023年，Thompson的薪酬總額達(dá)到1020萬美元，是這家醫(yī)療保健巨頭薪酬最高的高管之一。

公開資料顯示，不管是按覆蓋總?cè)藬?shù)還是直接保費，聯(lián)合健康保險都是最大的美國健康保險公司。該保險商為一些最大的公司提供從個人健康保險到全面雇主福利計劃的各種產(chǎn)品。根據(jù)companiesmarketcap網(wǎng)站的實時數(shù)據(jù)，盡管在槍擊事件影響下，公司股價有所下跌，但市值仍超4900億美元，在全球公司中排名第19位。

圖片來源：companiesmarketcap 

多家媒體報道稱，槍擊事件的彈殼上寫著“否認(rèn)（deny）”、“辯護(hù)（defend）”和“推翻（depose）”等字樣。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，2010年出版的一本批評保險業(yè)的書名正為“拖延、否認(rèn)、辯護(hù)”，該書稱這是對保險業(yè)策略的常見描述。

圖片來源：亞馬遜

普林斯頓大學(xué)社會學(xué)和公共事務(wù)教授Zeynep Tufekci表示，公眾的反應(yīng)應(yīng)該敲響警鐘，19世紀(jì)末美國“鍍金時代”資本貪婪、剝削和經(jīng)濟(jì)不平等大有回潮之勢，當(dāng)時的暴力主要針對企業(yè)巨頭、政客、法官，如今社會財富的集中程度超過了前者。

對于網(wǎng)友的反應(yīng)，紐約州州長Kathy Hochul表示：“你對保險公司可以有自己的看法。”她說，有很多人的家人或他們自己在生病時得不到所需的支持，因而遭遇了不少痛苦。“那是一種真實的感受，但這永遠(yuǎn)無法解釋外界對紐約街頭一個人的死亡、一個人被暗殺的報道。我們都應(yīng)該像我一樣對此感到震驚和憤怒。”

聯(lián)合健康保險拒賠率為業(yè)內(nèi)最高，據(jù)稱達(dá)32%

美國醫(yī)療保險的運(yùn)營模式和服務(wù)質(zhì)量一直面臨著不少爭議。

獨立的非營利性機(jī)構(gòu)ProPublica在2023年的一份報告顯示，盡管美國《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act）允許監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求保險公司分享有關(guān)拒賠的信息，但到目前為止，聯(lián)邦政府還沒有收集到多少此類數(shù)據(jù)，因此能與公眾分享的數(shù)據(jù)就更少了。

非營利性健康政策研究組織KFF去年6月發(fā)布的一項調(diào)查顯示，大多數(shù)投保的美國成年人在一年的時間內(nèi)至少遇到過一次健康保險問題，包括索賠被拒絕。 

今年10月，美國參議院常設(shè)調(diào)查小組委員會的一份報告顯示，美國的保險公司一直在使用AI工具拒絕醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃持有人的一些索賠要求。報告發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合健康保險對醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃（Medicare Advantage Plan）持有者的急性期后護(hù)理（出院后重返家庭所需的醫(yī)療護(hù)理）拒付率從2020年的10.9%上升到2022年的22.7%。

ProPublica上個月公布的一項調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合健康保險利用一種算法有效地削減或限制了一些治療費用，危及了許多美國人的心理健康保險。在加州、馬薩諸塞州和紐約州，保險公司的這種做法被認(rèn)為是非法的。

去年，有兩名已去世客戶的家屬起訴聯(lián)合健康保險，稱其故意使用了一種有缺陷的算法，拒絕為老年患者提供醫(yī)生認(rèn)為必要的延長護(hù)理。

Quartz援引個人理財網(wǎng)站Value Penguin數(shù)據(jù)稱，聯(lián)合健康保險的拒賠率是業(yè)內(nèi)最高的，達(dá)到32%，是行業(yè)平均水平（16%）的兩倍。Value Penguin稱，結(jié)果是根據(jù)市場上出售的保險計劃的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)可用數(shù)據(jù)計算出來的。

由于高拒賠率，聯(lián)合健康保險也面臨著越來越多的批評和審查。然而，由于保險公司試圖隱瞞數(shù)字，其拒賠的真實程度仍然不確定，特別是當(dāng)涉及到私人保險時。其手段包括事先授權(quán)條款、與醫(yī)護(hù)勾結(jié)、單方面定義“不必要”的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致做心臟病手術(shù)的患者還要額外付費、開顱手術(shù)當(dāng)天被送回家。還有患者經(jīng)常要應(yīng)對醫(yī)院和保險公司“踢皮球”，導(dǎo)致超出理賠的最后期限。

增速超通脹！民調(diào)顯示：81%的受訪者對美國醫(yī)保費不滿，創(chuàng)16年新高

CBS新聞報道稱，美國醫(yī)保費用的增長速度遠(yuǎn)超通脹，這使得越來越多的消費者每年都要支付數(shù)千美元的自付費用。與此同時，一些保險公司拒絕了近20%的索賠。專家說，這種雙重打擊讓美國人為醫(yī)保支付了更多的錢，但有時卻覺得他們得到的回報更少。

美國醫(yī)保費用已超過通脹（圖片來源：KFF）

對于Thompson被槍殺后公眾的反應(yīng)，報道稱，他們憤怒的根源可能是擔(dān)心意外的醫(yī)療費用可能會導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上的困難，以及擔(dān)心保險公司可能會拒絕提供基本護(hù)理，甚至對那些有醫(yī)療保險的人來說，健康和福祉也會受到威脅。

蓋洛普（Gallup）民調(diào)發(fā)現(xiàn)，2023年約81%的美國人表示，他們對美國的醫(yī)保費用不滿意，為16年來的最高水平。

KFF的另一項調(diào)查稱，大多數(shù)美國成年人表示，無論他們在經(jīng)濟(jì)上寬裕與否，他們都擔(dān)心自己是否有能力支付醫(yī)?；蛞馔獾尼t(yī)療賬單。

一些擔(dān)憂也是有根據(jù)的：美國人破產(chǎn)的首要原因是與醫(yī)保相關(guān)的債務(wù)，凸顯出高昂的醫(yī)療費用可能帶來的巨大財務(wù)壓力。

KFF的研究顯示，2024年美國家庭的平均醫(yī)保費用為25572美元，而單身成年人的平均醫(yī)保費用為8951美元，比前一年分別增長了6%和7%。KFF發(fā)現(xiàn)，自2000年以來，除了少數(shù)幾年，醫(yī)療保險費的漲幅一直超過通脹。

美國醫(yī)保費用連年增加 圖片來源：KFF 

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封面圖片來源：視覺中國-VCG211411311596