下調(diào)免賠額、擴展特藥目錄成2025版惠民保新趨勢 業(yè)內(nèi)：如何可持續(xù)發(fā)展依舊是首要問題

每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 張益銘

10月15日，2025年度北京普惠健康保正式上線，并同步開通投保渠道，供消費者投保參保。《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，近期已有黑龍江、安徽、江蘇等多地上線了2025年度惠民保產(chǎn)品并開通投保。相比于2024年度的產(chǎn)品，2025年度的產(chǎn)品在保障范圍、免賠額、特藥目錄、附加服務等方面做了擴展，也讓產(chǎn)品的保障更全面。

作為城市定制型保險產(chǎn)品，惠民保因價格親民、保障全面而受到消費者追捧，險企也在惠民保的持續(xù)發(fā)展中加入了一些新的思路和方向。

有業(yè)內(nèi)人士對記者表示，惠民保想要繼續(xù)發(fā)展下去，就需要進行多方面的創(chuàng)新和改進。首先，要持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品設計，提高保障水平和賠付率，滿足消費者的多樣化需求；其次，要加強與醫(yī)療機構的合作，提供便捷、高效的健康管理服務，提升消費者的獲得感和滿意度；最后，要借助互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術，提高運營效率和服務質(zhì)量，降低運營成本，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。同時，也需要政府、監(jiān)管機構和社會各界的支持和關注，共同推動惠民保產(chǎn)品的健康發(fā)展。

多地納入和擴展特藥保障目錄

惠民保是一種普惠性補充醫(yī)療保險，也被稱為城市定制型商業(yè)保險。其最初誕生于深圳，2015年，深圳市推出重特大疾病補充醫(yī)療保險，當年12月，在深圳市政府指導下，平安養(yǎng)老針對參加基本醫(yī)療保險居民推出首款“以低保費撬動高保額”的重大疾病補充醫(yī)療保險，采取“個人賬戶劃扣+企業(yè)團體投保+個人自愿繳費”模式。這成為惠民保類產(chǎn)品的雛形。

經(jīng)歷近十年的發(fā)展，惠民保已經(jīng)成為當前銜接醫(yī)保和商保的有力補充，各省市地區(qū)也均結合各地特色推出適合當?shù)氐幕菝癖．a(chǎn)品。近期，2025年度惠民保開始陸續(xù)升級上線，北京、江蘇、黑龍江、安徽等地在近期密集推出了2025年版產(chǎn)品。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，不同于早期的宣教和科普，當前惠民保營運方將更多的精力放到了產(chǎn)品創(chuàng)新和設計上。通過對比和梳理，記者注意到，擴大保障范圍尤其擴大特藥目錄是2025年度惠民保優(yōu)化的主要方向。

以“龍江惠民保2025版”為例，其在價格不變的情況下，擴大目錄外責任，增加特藥種類，針對黑龍江高發(fā)惡性腫瘤等疾病，特藥增至85種（含10種罕見病藥品）；2025年度“江蘇醫(yī)惠保1號”升級版在原有基礎版四項保障責任基礎上，增加質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保障責任和CAR-T藥品費用保障責任兩項前沿醫(yī)療保障；2025年度北京普惠健康保則涵蓋106種特藥責任，其中有65種海外特藥。

“醫(yī)保外特藥直賠，基本是2020年惠民保剛風起時就成為惠民保責任的標配，近幾年惠民保特藥目錄中的特藥數(shù)量每年都在優(yōu)化和增加，同時越來越多惠民保項目還增加在海南樂城的海外特藥責任。”對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍對記者表示，從過往幾年實際運營和理賠情況來看，特藥責任理賠金額在總的理賠金額占比約為10%~15%，總體還是不錯的，在長期可持續(xù)范圍內(nèi)。

盤古智庫高級研究員江瀚表示，惠民保產(chǎn)品加入特藥服務可以為患者提供更多的治療選擇和經(jīng)濟支持。此外，加入特藥服務還可以提高惠民保產(chǎn)品的競爭力和吸引力。在當前保險市場競爭激烈的情況下，惠民保產(chǎn)品需要不斷創(chuàng)新和完善服務內(nèi)容，以滿足投保者的多樣化需求。加入特藥服務可以進一步提升惠民保產(chǎn)品的附加值和保障水平，從而吸引更多的投保者。

下調(diào)免賠額成2025版惠民保趨勢

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，除了擴展特藥目錄外，惠民保在理賠端也下足了功夫，那就是下調(diào)免賠額。

例如，2025年度“北京普惠健康保”對于連續(xù)參保人群降低了起賠線，即免賠額有所降低。具體而言，連續(xù)參保三年且無出險記錄的被保險人，2025年度將享受兩大連續(xù)參保優(yōu)待。一是降低免賠額，醫(yī)保目錄外住院自費費用免賠額，健康人群由1.5萬元降至0.5萬元，特定既往癥人群由2萬元降至1.5萬元，理賠門檻更低；二是在享受5次常規(guī)健康管理服務的同時，還可從口腔健康、中醫(yī)調(diào)理、健康檢查、家庭急救包、日常小藥箱及線上健康課程六大健康服務中任選一項免費使用。

“安徽惠民保”2025版將醫(yī)保目錄外報銷起付線降低5000元；“蘇惠保2025”升級版自付費用免賠額1.6萬元降至1.2萬元，基礎版自付費用免賠額2萬元降至1.4萬元；同往年相比，2025年度“東營惠民保”的基本醫(yī)保報銷范圍內(nèi)住院（含門診慢特病）醫(yī)療費用保障年度免賠額由1.5萬元降低至0.8萬元。

“此舉措對參保個體及家庭而言，小額醫(yī)療開支同樣可獲保險補償，極大程度緩解了參保者的經(jīng)濟負擔，彰顯了保險制度的社會福利屬性。涵蓋更廣泛疾病譜的治療費用，尤其對常見病與輕微疾病的覆蓋，增強了保險產(chǎn)品的實用價值與民眾獲得感。”中國礦業(yè)大學（北京）管理學院碩士生企業(yè)導師支培元表示。

在免賠額降低的同時，有一些消費者擔心會影響產(chǎn)品的運營，導致惠民保的理賠端承壓。對于這一擔心，龍格表示，由于惠民保并不是100%比例報銷，降低免賠額部分的理賠比例，單個理賠客戶理賠的金額不會提高太多，總體理賠金額也不會增加太多，總體理賠率水平仍在合理范圍內(nèi)，大部分惠民保仍然可以收支平衡，保本微利。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，近兩年保險圈刮起了“0免賠”的風，惠民保產(chǎn)品是否也會往“0免賠”方面發(fā)展呢？龍格表示，目前0免賠的惠民保還很少，從實際情況來看，0免賠也不適合惠民保，只有客戶自己承擔一部分醫(yī)療費用，才能盡量避免過度醫(yī)療。

業(yè)內(nèi)：完善服務和差異化是發(fā)展的方向

雖然惠民保一直在創(chuàng)新和完善，但是依然有很多業(yè)內(nèi)人士對于惠民保未來的發(fā)展表達了一定的擔憂。

有數(shù)據(jù)顯示，2015年以來推出的284款地方性惠民保產(chǎn)品中，73款產(chǎn)品停止運行，占比約為25.70%，整體市場表現(xiàn)出運營差異較大的特點。當前，惠民保已遍布我國22個省份、4個直轄市、4個自治區(qū)，其中20個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）存在停售產(chǎn)品，占比超60%。存在停售產(chǎn)品的20個省（自治區(qū)、直轄市）中停售產(chǎn)品數(shù)量表現(xiàn)不同。其中，江蘇省停售產(chǎn)品最多為11款，安徽省、湖南省停售產(chǎn)品分別為9款和8款，福建省、遼寧省、山東省、浙江省停售產(chǎn)品為5款，其余地區(qū)停售產(chǎn)品少于5款。

因此，如何長久運營下去依舊是擺在惠民保面前的首要問題。江瀚表示，首先，惠民保需要不斷創(chuàng)新和完善產(chǎn)品服務內(nèi)容。除了降低免賠額和增加特藥服務外，還可以考慮引入健康管理服務、提供在線理賠等便捷服務方式，以滿足投保者的多樣化需求。其次，惠民保需要加強與其他保險產(chǎn)品的差異化競爭。通過與互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品進行差異化定位和服務創(chuàng)新，突出惠民保產(chǎn)品的優(yōu)勢和特點，從而吸引更多的投保者。

江瀚進一步指出，第三，惠民保還需要加強市場推廣和品牌建設。通過加強廣告宣傳、開展公益活動等方式提高惠民保產(chǎn)品的知名度和美譽度，增強投保者對惠民保產(chǎn)品的信任和認可。最后，惠民保還需要加強風險管理和合規(guī)經(jīng)營。在創(chuàng)新產(chǎn)品服務的同時，要確保符合相關法律法規(guī)和監(jiān)管要求，防范化解潛在風險，保障投保者的合法權益。

“惠民保在降低免賠額、增加特藥服務等方面進行了創(chuàng)新，為消費者帶來了更多實惠。在未來，惠民保還需不斷調(diào)整策略，以應對市場變化，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。”世界院士專家聯(lián)合會執(zhí)行秘書長、中國民協(xié)新質(zhì)生產(chǎn)力工委秘書長吳高斌認為，加強創(chuàng)新、提升服務質(zhì)量、拓展渠道是惠民保持續(xù)發(fā)展的核心。

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