下調免賠額、擴展特藥目錄成2025版惠民保新趨勢 業(yè)內：如何可持續(xù)發(fā)展依舊是首要問題

每經記者 袁園    每經編輯 張益銘

10月15日，2025年度北京普惠健康保正式上線，并同步開通投保渠道，供消費者投保參保?！睹咳战洕侣劇酚浾咦⒁獾?，近期已有黑龍江、安徽、江蘇等多地上線了2025年度惠民保產品并開通投保。相比于2024年度的產品，2025年度的產品在保障范圍、免賠額、特藥目錄、附加服務等方面做了擴展，也讓產品的保障更全面。

作為城市定制型保險產品，惠民保因價格親民、保障全面而受到消費者追捧，險企也在惠民保的持續(xù)發(fā)展中加入了一些新的思路和方向。

有業(yè)內人士對記者表示，惠民保想要繼續(xù)發(fā)展下去，就需要進行多方面的創(chuàng)新和改進。首先，要持續(xù)優(yōu)化產品設計，提高保障水平和賠付率，滿足消費者的多樣化需求；其次，要加強與醫(yī)療機構的合作，提供便捷、高效的健康管理服務，提升消費者的獲得感和滿意度；最后，要借助互聯(lián)網和大數(shù)據技術，提高運營效率和服務質量，降低運營成本，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。同時，也需要政府、監(jiān)管機構和社會各界的支持和關注，共同推動惠民保產品的健康發(fā)展。

多地納入和擴展特藥保障目錄

惠民保是一種普惠性補充醫(yī)療保險，也被稱為城市定制型商業(yè)保險。其最初誕生于深圳，2015年，深圳市推出重特大疾病補充醫(yī)療保險，當年12月，在深圳市政府指導下，平安養(yǎng)老針對參加基本醫(yī)療保險居民推出首款“以低保費撬動高保額”的重大疾病補充醫(yī)療保險，采取“個人賬戶劃扣+企業(yè)團體投保+個人自愿繳費”模式。這成為惠民保類產品的雛形。

經歷近十年的發(fā)展，惠民保已經成為當前銜接醫(yī)保和商保的有力補充，各省市地區(qū)也均結合各地特色推出適合當?shù)氐幕菝癖．a品。近期，2025年度惠民保開始陸續(xù)升級上線，北京、江蘇、黑龍江、安徽等地在近期密集推出了2025年版產品。

《每日經濟新聞》記者注意到，不同于早期的宣教和科普，當前惠民保營運方將更多的精力放到了產品創(chuàng)新和設計上。通過對比和梳理，記者注意到，擴大保障范圍尤其擴大特藥目錄是2025年度惠民保優(yōu)化的主要方向。

以“龍江惠民保2025版”為例，其在價格不變的情況下，擴大目錄外責任，增加特藥種類，針對黑龍江高發(fā)惡性腫瘤等疾病，特藥增至85種（含10種罕見病藥品）；2025年度“江蘇醫(yī)惠保1號”升級版在原有基礎版四項保障責任基礎上，增加質子重離子醫(yī)療費用保障責任和CAR-T藥品費用保障責任兩項前沿醫(yī)療保障；2025年度北京普惠健康保則涵蓋106種特藥責任，其中有65種海外特藥。

“醫(yī)保外特藥直賠，基本是2020年惠民保剛風起時就成為惠民保責任的標配，近幾年惠民保特藥目錄中的特藥數(shù)量每年都在優(yōu)化和增加，同時越來越多惠民保項目還增加在海南樂城的海外特藥責任。”對外經濟貿易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍對記者表示，從過往幾年實際運營和理賠情況來看，特藥責任理賠金額在總的理賠金額占比約為10%~15%，總體還是不錯的，在長期可持續(xù)范圍內。

盤古智庫高級研究員江瀚表示，惠民保產品加入特藥服務可以為患者提供更多的治療選擇和經濟支持。此外，加入特藥服務還可以提高惠民保產品的競爭力和吸引力。在當前保險市場競爭激烈的情況下，惠民保產品需要不斷創(chuàng)新和完善服務內容，以滿足投保者的多樣化需求。加入特藥服務可以進一步提升惠民保產品的附加值和保障水平，從而吸引更多的投保者。

下調免賠額成2025版惠民保趨勢

《每日經濟新聞》記者注意到，除了擴展特藥目錄外，惠民保在理賠端也下足了功夫，那就是下調免賠額。

例如，2025年度“北京普惠健康保”對于連續(xù)參保人群降低了起賠線，即免賠額有所降低。具體而言，連續(xù)參保三年且無出險記錄的被保險人，2025年度將享受兩大連續(xù)參保優(yōu)待。一是降低免賠額，醫(yī)保目錄外住院自費費用免賠額，健康人群由1.5萬元降至0.5萬元，特定既往癥人群由2萬元降至1.5萬元，理賠門檻更低；二是在享受5次常規(guī)健康管理服務的同時，還可從口腔健康、中醫(yī)調理、健康檢查、家庭急救包、日常小藥箱及線上健康課程六大健康服務中任選一項免費使用。

“安徽惠民保”2025版將醫(yī)保目錄外報銷起付線降低5000元；“蘇惠保2025”升級版自付費用免賠額1.6萬元降至1.2萬元，基礎版自付費用免賠額2萬元降至1.4萬元；同往年相比，2025年度“東營惠民保”的基本醫(yī)保報銷范圍內住院（含門診慢特?。┽t(yī)療費用保障年度免賠額由1.5萬元降低至0.8萬元。

“此舉措對參保個體及家庭而言，小額醫(yī)療開支同樣可獲保險補償，極大程度緩解了參保者的經濟負擔，彰顯了保險制度的社會福利屬性。涵蓋更廣泛疾病譜的治療費用，尤其對常見病與輕微疾病的覆蓋，增強了保險產品的實用價值與民眾獲得感。”中國礦業(yè)大學（北京）管理學院碩士生企業(yè)導師支培元表示。

在免賠額降低的同時，有一些消費者擔心會影響產品的運營，導致惠民保的理賠端承壓。對于這一擔心，龍格表示，由于惠民保并不是100%比例報銷，降低免賠額部分的理賠比例，單個理賠客戶理賠的金額不會提高太多，總體理賠金額也不會增加太多，總體理賠率水平仍在合理范圍內，大部分惠民保仍然可以收支平衡，保本微利。

《每日經濟新聞》記者注意到，近兩年保險圈刮起了“0免賠”的風，惠民保產品是否也會往“0免賠”方面發(fā)展呢？龍格表示，目前0免賠的惠民保還很少，從實際情況來看，0免賠也不適合惠民保，只有客戶自己承擔一部分醫(yī)療費用，才能盡量避免過度醫(yī)療。

業(yè)內：完善服務和差異化是發(fā)展的方向

雖然惠民保一直在創(chuàng)新和完善，但是依然有很多業(yè)內人士對于惠民保未來的發(fā)展表達了一定的擔憂。

有數(shù)據顯示，2015年以來推出的284款地方性惠民保產品中，73款產品停止運行，占比約為25.70%，整體市場表現(xiàn)出運營差異較大的特點。當前，惠民保已遍布我國22個省份、4個直轄市、4個自治區(qū)，其中20個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）存在停售產品，占比超60%。存在停售產品的20個省（自治區(qū)、直轄市）中停售產品數(shù)量表現(xiàn)不同。其中，江蘇省停售產品最多為11款，安徽省、湖南省停售產品分別為9款和8款，福建省、遼寧省、山東省、浙江省停售產品為5款，其余地區(qū)停售產品少于5款。

因此，如何長久運營下去依舊是擺在惠民保面前的首要問題。江瀚表示，首先，惠民保需要不斷創(chuàng)新和完善產品服務內容。除了降低免賠額和增加特藥服務外，還可以考慮引入健康管理服務、提供在線理賠等便捷服務方式，以滿足投保者的多樣化需求。其次，惠民保需要加強與其他保險產品的差異化競爭。通過與互聯(lián)網保險產品進行差異化定位和服務創(chuàng)新，突出惠民保產品的優(yōu)勢和特點，從而吸引更多的投保者。

江瀚進一步指出，第三，惠民保還需要加強市場推廣和品牌建設。通過加強廣告宣傳、開展公益活動等方式提高惠民保產品的知名度和美譽度，增強投保者對惠民保產品的信任和認可。最后，惠民保還需要加強風險管理和合規(guī)經營。在創(chuàng)新產品服務的同時，要確保符合相關法律法規(guī)和監(jiān)管要求，防范化解潛在風險，保障投保者的合法權益。

“惠民保在降低免賠額、增加特藥服務等方面進行了創(chuàng)新，為消費者帶來了更多實惠。在未來，惠民保還需不斷調整策略，以應對市場變化，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。”世界院士專家聯(lián)合會執(zhí)行秘書長、中國民協(xié)新質生產力工委秘書長吳高斌認為，加強創(chuàng)新、提升服務質量、拓展渠道是惠民保持續(xù)發(fā)展的核心。

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