國家醫(yī)保局答每經(jīng)問：將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系

每經(jīng)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳星    

9月27日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）有關(guān)情況。

《指導(dǎo)意見》提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工作落實(shí)上的考慮，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在發(fā)布會(huì)現(xiàn)場提問。

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟在回答《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者提問時(shí)表示，《指導(dǎo)意見》對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在壓實(shí)管理責(zé)任、完善管理流程、加強(qiáng)監(jiān)督管理措施等方面作出了明確要求，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理具體實(shí)施工作。

發(fā)布會(huì)現(xiàn)場 每經(jīng)記者 李宣璋 攝

完善醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理流程

王國棟進(jìn)一步表示，一是落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理責(zé)任。首先明確的是，對(duì)違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，是在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。然后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值時(shí)，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

二是完善醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理流程。前期部分省市已經(jīng)探索了對(duì)相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行記分管理，總結(jié)了很多行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法。目前，在地方工作基礎(chǔ)上，相關(guān)部門正在研究制定與《指導(dǎo)意見》相配套的經(jīng)辦規(guī)程，從國家層面對(duì)協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，明確工作標(biāo)準(zhǔn)及要求，通過建立流程清晰、運(yùn)行規(guī)范、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理體系，指導(dǎo)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格經(jīng)辦管理工作。

三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員管理。一方面要完善醫(yī)保協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)懲處措施。

另一方面要建立修復(fù)激勵(lì)機(jī)制。對(duì)已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)，定期組織專家審議相關(guān)責(zé)任人員的整改措施，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施，引導(dǎo)相關(guān)人員強(qiáng)化合規(guī)理念，主動(dòng)合規(guī)。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”

醫(yī)保支付資格管理制度是一項(xiàng)新的管理制度，很多人都比較陌生，對(duì)此，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，國家醫(yī)保局研究建立這項(xiàng)制度的總體思路是：在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。

具體的舉措，一是明確管理對(duì)象?！吨笇?dǎo)意見》明確，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員納入管理對(duì)象。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

主要包括兩大類：第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。

二是動(dòng)態(tài)記分管理。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。相對(duì)較輕的記1至3分，重一點(diǎn)的記4至6分，更嚴(yán)重的記7至9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10至12分。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1到6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

三是實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)。一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

四是加強(qiáng)“三醫(yī)”協(xié)同。將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。

五是建立“一人一檔”。從長遠(yuǎn)考慮，將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，這個(gè)代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

顧榮強(qiáng)調(diào)，在過往的監(jiān)管工作中，無法精準(zhǔn)監(jiān)管到人，這是一個(gè)突出難題。大量違法違規(guī)案件由于只能處理到機(jī)構(gòu)，個(gè)人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機(jī)構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

封面圖片來源：每經(jīng)記者 李宣璋 攝