購買百萬醫(yī)療險也可以保險直付？業(yè)內(nèi)：未來還將擴展到惠民保

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

未來，保險直賠不再是高端醫(yī)療險“專利”。27日，鎂信健康推出商業(yè)保險醫(yī)療支付平臺一碼直付，為商保客戶提供一體化醫(yī)療費用支付和理賠服務解決方案。

“患者去醫(yī)院看病，以往商保的客戶需要自己付錢，要么刷卡、要么支付寶、微信付款，現(xiàn)在有了創(chuàng)新支付，保險客戶申請時會生成一個二維碼，在住院場景下上傳入院通知書后，就可以直接在這家醫(yī)院掃碼支付，像平時買東西一樣。出院的時候，直接刷二維碼多退少補。在這個過程中，客戶不需要任何自己付資金的動作。”鎂信健康總裁王潤東表示，在全國兩萬多家二級以上醫(yī)院，只要有保險就能享受和以往墊付等等完全不同的客戶體驗流程。

以往，保險直付的就醫(yī)體驗，主要集中在年保費在萬元以上的高端醫(yī)療險。“如果普通保險也能實現(xiàn)醫(yī)療費用直付，就能解決客戶支付的痛點。”王潤東對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，保險直付功能將率先在百萬醫(yī)療險上實現(xiàn)，目前已有中端醫(yī)療險在應用中，隨著在定價和技術(shù)上的突破，此后還可以擴展到惠民保及其他健康險支付場景中。

保險直賠不再是高端醫(yī)療險“專利”

理賠服務作為最能體現(xiàn)保險保障功能和服務溫度的環(huán)節(jié)，是保險行業(yè)實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、提升服務質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

傳統(tǒng)的保險理賠往往是在保險事故發(fā)生后，由客戶自行進行報案、申請理賠。業(yè)內(nèi)人士指出，在事后理賠模式下，從用戶就醫(yī)到獲得理賠款行業(yè)平均時長需要60天以上，實質(zhì)上無法解決用戶當下的醫(yī)療支付壓力。

近年來，隨著保險產(chǎn)品的迭代發(fā)展，保險公司紛紛推出包含墊付服務的百萬醫(yī)療險，當自付費用超過保單約定的免賠額后，用戶可以向保險公司申請墊付服務，審核通過后，保險公司會向用戶提供部分住院費用的墊付。等用戶出院后，再和保險公司進行理賠后結(jié)算。

“為了解決客戶‘看病難、看病貴’問題，保險公司不斷在責任和服務上創(chuàng)新，但實際使用率差強人意。”泰康在線健康險事業(yè)部副總經(jīng)理龔巧表示。據(jù)介紹，以百萬醫(yī)療險的墊付服務為例，申請墊流程較為復雜，用戶平均需要提供7張材料，平均墊付時長5天左右，且醫(yī)療墊付的覆蓋率不足5%。

就醫(yī)結(jié)算體驗最好的，當屬保險直付服務。一般而言，高端醫(yī)療險客戶會有專屬的團隊服務，提供醫(yī)療費用直付等服務。直賠模式下，保險公司醫(yī)療網(wǎng)絡覆蓋有限，接入成本高，占比低。對于個人來說，就需要繳納高額保費，對于大部分消費者而言經(jīng)濟負擔較重。

27日，鎂信健康推出商業(yè)保險醫(yī)療支付平臺一碼直付，保險客戶可以“先就醫(yī)，后付費”，在服務網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)院、藥房窗口，尤其是過往保險直付無法覆蓋的公立醫(yī)院內(nèi)，即可享受就醫(yī)直付服務，創(chuàng)新保險支付模式。目前，該服務已接入到一款中端醫(yī)療險產(chǎn)品中。

各方推動健康險醫(yī)療費用一站式結(jié)算

為了促進保險支付提質(zhì)增效，多部門發(fā)力，推進醫(yī)保、商保間的數(shù)據(jù)協(xié)同以實現(xiàn)一站式結(jié)算，提升商保理賠風控能力。

2023年5月，國新辦就“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展”舉行發(fā)布會。

國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，方便快捷地獲得商保理賠，一直是投保群眾的迫切需求。一些地方支持引導商保公司簡化理賠程序，推動實現(xiàn)商保理賠便利化，大幅提升商保產(chǎn)品吸引力。比如，浙江省等一些地方推進實現(xiàn)惠民保項目與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算，有效地解決或緩解既往群眾反映較多的商保理賠“墊資、跑腿、周期長”的這些煩心問題。

2023年11月，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會，介紹全國醫(yī)療機構(gòu)信息互通共享三年攻堅行動有關(guān)情況。國家衛(wèi)生健康委規(guī)劃司司長毛群安表示，要推廣商業(yè)健康保險就醫(yī)費用一站式結(jié)算。

“通過商業(yè)健康保險就醫(yī)費用一站式結(jié)算，在獲取用戶授權(quán)后，智能匹配就醫(yī)患者與保險信息、理賠申請與診療過程同步推進，這樣可以大大節(jié)約患者理賠的時間，減少過去比較復雜繁瑣的理賠流程，有效改善患者就醫(yī)結(jié)算體驗，也無需長時期墊付理賠資金，相對減輕了患者的經(jīng)濟負擔，支撐商保健康發(fā)展。”毛群安表示。

封面圖片來源：每日經(jīng)濟新聞 劉國梅 攝