每日經(jīng)濟新聞 2024-01-09 23:09:28
每經(jīng)記者 袁園 每經(jīng)編輯 盧祥勇 馬子卿
近幾年,城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(通稱為惠民保,以下簡稱“定制醫(yī)療保險”)將憑借價格低、門檻低、保障高等特點,成為保險市場的“網(wǎng)紅”。爆發(fā)式增長的惠民保,將迎來新規(guī)范。
日前,《每日經(jīng)濟新聞》記者從相關(guān)渠道獲悉,國家金融監(jiān)督管理總局人身險部近日向各保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)函,就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)向各單位征求意見。
《征求意見稿》要求,城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)明確功能定位、注重統(tǒng)籌規(guī)劃、強化規(guī)范運營、完善支持舉措、健全工作機制、加強監(jiān)督管理。
尊重商業(yè)保險的經(jīng)營屬性
堅持保險公司自主經(jīng)營、自負盈虧
《征求意見稿》明確要求,定制醫(yī)療保險應(yīng)當堅持市場運作、政府指導,充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用,更好發(fā)揮政府部門對業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導作用,尊重商業(yè)保險的經(jīng)營屬性,堅持保險公司自主經(jīng)營、自負盈虧,人民群眾自愿投保。
同時,還應(yīng)當契合當?shù)厝嗣袢罕姷膶嶋H醫(yī)療保障需求,重點保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費用和政策范圍內(nèi)個人負擔較高的費用,與基本醫(yī)保、大病保險和其他商業(yè)醫(yī)療保險有序銜接,保持保障水平適度和運營長期穩(wěn)定,有效降低人民群眾醫(yī)療費用負擔。
定制醫(yī)療保險應(yīng)當基于當?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險等相關(guān)數(shù)據(jù),科學確定保險責任和費率水平,廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾,將老年人、既往癥等人群納入保障范圍,鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策,為員工購買定制醫(yī)療保險。
根據(jù)復旦大學發(fā)布的《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》數(shù)據(jù)顯示,截至2023年11月15日,各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品(不包含迭代產(chǎn)品),總參保人數(shù)已達3億人次。單一費率產(chǎn)品費率均值約為95元。醫(yī)保內(nèi)住院費用支出仍為惠民保產(chǎn)品覆蓋的主要風險。免賠額主要分布在0元到8萬元區(qū)間,累計保險金額多分布在210萬元到310萬元區(qū)間。
對于各地區(qū)的惠民保業(yè)務(wù)探索,上述《征求意見稿》指出,條件成熟的地區(qū)可探索推進,條件不成熟的地區(qū)不應(yīng)盲目跟風冒進。各地應(yīng)當加強統(tǒng)籌把關(guān),定制醫(yī)療保險項目一般以城市(地區(qū))為單位開展,有條件的省(自治區(qū)、直轄市)可以全轄區(qū)為單位開展,每個地區(qū)經(jīng)可行性論證和風險評估后項目數(shù)量不宜超過一個。
與此同時,《征求意見稿》要求,金融監(jiān)管總局派出機構(gòu)、各地醫(yī)保部門應(yīng)當建立跨部門的工作機制,明確職責分工,加強溝通協(xié)調(diào),共同組織和指導保險公司按規(guī)定開展定制醫(yī)療保險項目;還應(yīng)當加強定制醫(yī)療保險保單數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)經(jīng)營及回溯分析等方面信息共享,聯(lián)合開展定期監(jiān)測分析,總結(jié)經(jīng)驗,遇有重大事項和突出問題及時向上級部門報告。
在《征求意見稿》發(fā)布前已開展的定制醫(yī)療保險項目,所在地的金融監(jiān)管總局派出機構(gòu)、醫(yī)保部門應(yīng)當采取有效措施做好運營工作機制的平穩(wěn)銜接和過渡,確保項目穩(wěn)健運營,維護消費者合法權(quán)益。
此外,《征求意見稿》強調(diào),各地開展定制醫(yī)療保險應(yīng)當堅持自愿投保原則,不得強制或變相強制投保,不得向基層攤派投保任務(wù)指標,不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強制搭售,不得設(shè)置不合理運營指標約束。金融監(jiān)管總局派出機構(gòu)、各地醫(yī)保部門通過發(fā)布會、官方渠道等方式支持項目宣傳時,應(yīng)當準確解讀定制醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的區(qū)別,避免群眾誤解或混淆商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的關(guān)系,促進群眾形成合理保障預期。
鼓勵設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險
據(jù)悉,《征求意見稿》涉及最多的內(nèi)容,主要在“惠民?!碑a(chǎn)品運營方面。其中要求,保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù),應(yīng)當建立健全覆蓋業(yè)務(wù)全流程的內(nèi)部控制體系,與相關(guān)部門加強協(xié)作,有效識別和防范業(yè)務(wù)經(jīng)營風險,對提供信息技術(shù)支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務(wù)的第三方機構(gòu)加強管理,合理確定服務(wù)費用,合規(guī)運營。
在開發(fā)設(shè)計上,保險公司應(yīng)當履行產(chǎn)品開發(fā)主體責任,定制醫(yī)療保險應(yīng)當設(shè)計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團體購買的保險產(chǎn)品,根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險期間,鼓勵設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。定制醫(yī)療保險可以適當進行責任分級或費率分組,根據(jù)組內(nèi)被保險人平均風險水平確定費率;不得對既往癥患者單獨定價,可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。相關(guān)產(chǎn)品條款和費率需注明適用地區(qū),并通過產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)進行核驗。
與此同時,保險公司應(yīng)當提高政治站位,加強定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理,每年進行回溯分析,根據(jù)保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差,進行費率調(diào)整,推動經(jīng)營可持續(xù)、保障可持續(xù)。
對于業(yè)務(wù)的具體開展方式,《征求意見稿》提出,保險公司可以采用共保的方式開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù),總公司應(yīng)當對分支機構(gòu)參與共保體加強管理,確保各項內(nèi)控管理要求落實到位。共保體必須確定唯一的主承保公司,由其負責向投保人出具保單、接受理賠申請、提供理賠服務(wù)、履行相關(guān)信息報送責任,其他承保公司要配合主承保公司開展理賠服務(wù),按約定履行賠付責任。
共保體應(yīng)當建立清晰的集體決策和議事規(guī)則,完善數(shù)據(jù)共享機制,主承保公司需向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細數(shù)據(jù)。保險公司應(yīng)當遵守《中華人民共和國反壟斷法》規(guī)定,不得從事排除、限制競爭行為。
《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到,去年下發(fā)的《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知》已經(jīng)提出,“鼓勵惠民保設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險?!币患掖笮碗U企的相關(guān)人士曾表示,“費率可調(diào)的長期險,有利于整體對惠民保產(chǎn)品的定位。”惠民保作為醫(yī)??ㄓ囝~可購買產(chǎn)品,長期險更有穩(wěn)定保障的意義及價值。加強定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理,每年進行回溯分析,根據(jù)保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差,進行費率調(diào)整,推動經(jīng)營可持續(xù)、保障可持續(xù)。
記者|袁園?編輯|盧祥勇 馬子卿 杜恒峰 杜波校對|孫志成
封面圖來源:視覺中國VCG41N1438263640
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