深圳市“10·27”一般大型游樂設(shè)施碰撞事故調(diào)查報(bào)告公布

近日，深圳市人民政府事故調(diào)查組公布調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任落實(shí)不到位、事故設(shè)備維護(hù)不善等原因造成的一般特種設(shè)備責(zé)任事故。事故調(diào)查組對12名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理建議，其中3人建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2023年10月27日，深圳市南山區(qū)沙河街道歡樂谷景區(qū)內(nèi)大型游樂設(shè)施“雪域雄鷹”彈射過山車發(fā)生碰撞事故，造成28人入院就診，其中3人重傷、7人輕傷、11人輕微傷、7人未達(dá)輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失397.50萬元。

事故發(fā)生后，廣東省委省政府、國家市場監(jiān)管總局、深圳市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求做好傷者救治，查明原因，舉一反三，全面梳理排查隱患，確保旅游設(shè)施安全，確保人民生命安全。

深圳市迅速成立深圳歡樂谷“10•27”設(shè)備碰撞事故調(diào)查組，對該起事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組由市司法局、市公安局、市文化廣電旅游體育局、市應(yīng)急管理局、市市場監(jiān)管局、市總工會、南山區(qū)人民政府、市城市公共安全技術(shù)研究院、市質(zhì)量安全檢驗(yàn)檢測研究院等12個部門和單位組成，同時邀請5名國內(nèi)大型游樂設(shè)施行業(yè)專家組成專家組參與事故技術(shù)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、人員問詢、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬試驗(yàn)和專家論證等工作，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷情和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，以及事故防范和整改措施建議。

調(diào)查報(bào)告顯示：過山車碰撞事發(fā)時，事故設(shè)備發(fā)射區(qū)的1#渦流制動板后螺栓已疲勞斷裂，導(dǎo)致渦流制動板在抬升時產(chǎn)生較大橫向偏移，與前進(jìn)的1號車永磁體發(fā)生刮碰又進(jìn)一步增大了偏移量。因1號車未能越過軌道最高點(diǎn)，在重力作用下倒溜，車體底部永磁體與1#渦流制動板發(fā)生碰撞，并陸續(xù)與其它渦流制動板刮碰，造成車體永磁體完全損毀，制動功能失效，1號車?yán)^續(xù)回退，與后方站臺上的2號車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，深圳華僑城歡樂谷旅游公司（下稱“深圳歡樂谷”）作為事故設(shè)備的運(yùn)營使用單位，存在安全生產(chǎn)意識淡薄、主體責(zé)任落實(shí)不到位、隱患問題失察失管，放任設(shè)備“帶病”運(yùn)行、維修人員技能不足等問題；

深圳市潤昌游樂文化集團(tuán)有限公司（下稱“潤昌公司”）作為事故設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和修理工程統(tǒng)籌單位，存在出具嚴(yán)重失實(shí)自檢報(bào)告、刻意隱瞞事實(shí)真相、維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)不到位等問題。

其他涉及本次事故的責(zé)任單位還有中國特種設(shè)備檢測研究院（下稱“中國特檢院”）、大連鍋爐壓力容器檢驗(yàn)檢測研究院有限公司（下稱“大連鍋檢院”）、歡樂谷文化旅游發(fā)展有限公司（下稱“歡樂谷文旅公司”）等。

事故調(diào)查組對12名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理建議。其中，移送司法機(jī)關(guān)處理人員3人，分別為深圳歡樂谷副總經(jīng)理羅某某、設(shè)備部維修室經(jīng)理劉某某，潤昌公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人周某某；

給予行政處罰人員5人，分別為深圳歡樂谷總經(jīng)理岳某、設(shè)備部總監(jiān)單某某、設(shè)備部技術(shù)室經(jīng)理戴某某，潤昌公司法定代表人彭某某、項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊某；

對中國特檢院、大連鍋檢院、歡樂谷文旅公司的4名責(zé)任人員由所在單位給予內(nèi)部處理；

對深圳歡樂谷、潤昌公司等2家單位給予行政處罰；責(zé)成深圳市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局、深圳市南山區(qū)沙河街道辦事處、深圳歡樂谷向其上級部門、單位做出書面檢查，相關(guān)監(jiān)管部門、上級單位對深圳市市場監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局、中國特檢院、大連鍋檢院、歡樂谷文旅公司進(jìn)行約談。

對在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門及公職人員履職存在的問題，事故調(diào)查組已移交紀(jì)檢監(jiān)察部門按規(guī)定處理。

事故調(diào)查組認(rèn)為，深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故暴露出相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理不善、風(fēng)險(xiǎn)防控不力、事故信息上報(bào)不準(zhǔn)確，相關(guān)政府部門隱患排查治理不嚴(yán)不實(shí)、信息發(fā)布不及時等問題。

針對上述問題，事故調(diào)查組提出了五個方面的事故防范和整改措施建議：一是要強(qiáng)化企業(yè)責(zé)任落實(shí)，提升設(shè)備本質(zhì)安全；二是要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)；三要深入開展專項(xiàng)整治，徹底治理風(fēng)險(xiǎn)隱患；四要強(qiáng)化應(yīng)急統(tǒng)籌協(xié)同，提升應(yīng)急處置能力；五要廣泛開展宣傳教育，增強(qiáng)安全防范意識。

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