短期健康險迎“緊箍咒”：一般醫(yī)療最高保額不超600萬

每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 廖丹    

11月20日，《每日經(jīng)濟新聞》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，有地方監(jiān)管部門向有關(guān)保險公司傳達了部分短期健康險產(chǎn)品開發(fā)備案要點的窗口指導(dǎo)，也被稱為《關(guān)于傳達部分短期健康險產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》。

《通知》從保額、免賠額、賠付比例等方向?qū)Χ唐诮】惦U提出了新要求，以進一步規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營，防范噱頭營銷，發(fā)揮健康保險保障作用。

設(shè)三條“紅線”

《通知》共有三條內(nèi)容，第一條和第三條主要針對保額、免賠額和賠付比例，第二條內(nèi)容針對產(chǎn)品設(shè)計。

具體來看，保障一般醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額不得超過600萬，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用保障不得超過300萬。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額一般不得超過800萬。

其次，不得開發(fā)保障無定價基礎(chǔ)的單一病種責任產(chǎn)品。對于有一定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的慢病管理產(chǎn)品，在風險可控的前提下，允許公司進行一定嘗試并加強同監(jiān)管的溝通。

最后，醫(yī)療保險免賠額一般不得高于5萬、賠付比例一般不得低于25%。

記者注意到，市面上一些百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，保額達到600萬、800萬元的情況并不罕見。對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍對記者表示，醫(yī)療保險的保障金額并非越高越好。一般醫(yī)療費用到不了600萬，如果用到600萬，有可能就是過度醫(yī)療了，會造成醫(yī)源性損害，增加患者痛苦并浪費醫(yī)療資源。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，《通知》特別要求不得開發(fā)保障無定價基礎(chǔ)的單一病種責任產(chǎn)品。這意味著，一些以流行病或者罕見病為噱頭的產(chǎn)品或?qū)⒌鍪袌觥?/p>

此前，新冠疫情期間，有一些機構(gòu)上架的涵蓋新冠肺炎保障的健康險產(chǎn)品，這類產(chǎn)品在后期出現(xiàn)了一些賠付問題，影響了消費者權(quán)益，《通知》的出臺將避免此類情況的再次發(fā)生。

加強合規(guī)化監(jiān)管

其實，監(jiān)管對于短期健康險的關(guān)注早已有之。2021年初，原中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，以問題為導(dǎo)向，通過明確監(jiān)管要求，補齊監(jiān)管制度短板，向行業(yè)明確傳達了短期健康保險業(yè)務(wù)規(guī)范經(jīng)營的信號。

11月，監(jiān)管部門向各保險公司下發(fā)《關(guān)于進一步做好短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》（以下簡稱通知），提出嚴禁出現(xiàn)“0”費率，不得違規(guī)通過批單、批注等方式隨意更改短期健康保險產(chǎn)品的重要保險責任等。通知稱，監(jiān)管部門近期在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，部分保險公司經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)，存在產(chǎn)品設(shè)計不審慎、銷售管理薄弱、客戶服務(wù)不到位等問題。

與此同時，監(jiān)管機構(gòu)還向保險公司下發(fā)了《關(guān)于短期健康保險產(chǎn)品有關(guān)風險的提示》，除了科學(xué)合理確定產(chǎn)品責任之外，就銷售宣傳等方面進一步提示了相關(guān)風險：在銷售短期健康險產(chǎn)品時，應(yīng)對產(chǎn)品的免賠額、免賠責任、賠付比例、退保約定、保費繳納方式等重要內(nèi)容向消費者進行清晰告知和提示。不應(yīng)使用“保費低至（最低）X元”“每月X元起”“保障高至（最高）X萬”，以及“低至（最低）”“起”“高至（最高）”等詞匯進行不當宣傳。

有業(yè)內(nèi)人士曾表示，進一步規(guī)范短期健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營有利于保護消費者，營造良好的市場競爭環(huán)境，有利于行業(yè)進一步發(fā)展。