甲狀腺癌必須手術(shù)確診才能理賠重疾險(xiǎn)？保險(xiǎn)公司拒賠后，法院卻這么判……

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

“穿刺明確為甲狀腺乳頭狀癌”，卻被保險(xiǎn)公司拒絕賠付。近日，上海金融法院審結(jié)了這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件……

保險(xiǎn)公司給出的拒賠理由是：僅依據(jù)細(xì)胞穿刺結(jié)果來判斷惡性腫瘤與否不充分，只有進(jìn)行手術(shù)治療后通過病理檢驗(yàn)才能確診。被拒賠的王女士則表示：之所以拒絕手術(shù)治療，是因?yàn)樵谡麄€(gè)就醫(yī)期間，她都處于備孕和懷孕的狀態(tài)，考慮到如手術(shù)治療后，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對(duì)生育可能有影響。

該案是《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義適用規(guī)范（2020年修訂版）》出臺(tái)前訂立的保險(xiǎn)合同，根據(jù)當(dāng)時(shí)的規(guī)定，甲狀腺癌屬于重大疾病，在保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。雙方當(dāng)事人對(duì)此無異議，卻對(duì)重大疾病的確診方式產(chǎn)生爭(zhēng)議。

僅穿刺確診，重疾險(xiǎn)就不能理賠了嗎？業(yè)內(nèi)人士接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)認(rèn)為，健康保險(xiǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。在此案中，法院的判決也支持了被保險(xiǎn)人。

案情回顧：

確診甲狀腺癌，卻被保險(xiǎn)公司拒賠？

2021年1月，王女士向某保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)，投保人及被保險(xiǎn)人均為王女士本人，保險(xiǎn)期間為終身。

保險(xiǎn)合同約定：被保險(xiǎn)人因意外傷害或于等待期后，因意外傷害以外的原因初次患本合同所定義的重大疾?。o論一種或多種），并在該保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被?？漆t(yī)生初次確診，可獲得重大疾病保險(xiǎn)金的賠付。合同中明確，惡性腫瘤被認(rèn)定為合同認(rèn)可的重大疾病。

同年9月3日，王女士在某三甲醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查，檢查意見為右葉甲狀腺上極實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，惡性可能10%-50%。

9月6日，王女士在另一家三甲醫(yī)院行甲狀腺B超和甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，并送細(xì)胞學(xué)檢查。醫(yī)院出具了王女士的《細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單》，載明王女士的細(xì)胞學(xué)診斷為：“左、右甲狀腺腫瘤，考慮甲狀腺乳頭狀癌”。

9月10日，在王女士的復(fù)診就醫(yī)記錄上，載明現(xiàn)病史為：穿刺明確為甲狀腺乳頭狀癌，診斷：甲狀腺腫瘤，處理：手術(shù)治療。

在上海金融法院發(fā)布的這一案例中，投保人投保某款重疾險(xiǎn)，確診患癌后，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。然而，保險(xiǎn)公司卻以投保人沒有進(jìn)行術(shù)后組織病理學(xué)檢查為由，拒絕賠付。

一審人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病。王女士的病情已經(jīng)醫(yī)院多項(xiàng)檢查，確診為甲狀腺乳頭狀癌。王女士上述病情屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律規(guī)定和合同約定進(jìn)行理賠。

保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同拒賠

合理嗎？

保險(xiǎn)公司不服一審判決，向上海金融法院提起上訴，提出：依據(jù)保險(xiǎn)合同條款對(duì)重大疾病的定義，惡性腫瘤明確約定了需“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”，而王女士的就診記錄均未確診其患有“甲狀腺癌”，僅依據(jù)細(xì)胞穿刺結(jié)果來判斷惡性腫瘤與否不充分，只有進(jìn)行手術(shù)治療后通過病理檢驗(yàn)才能確診。

那么，保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同拒賠，到底是否合理？

資深精算師徐昱琛在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，保險(xiǎn)公司在理賠當(dāng)中會(huì)緊扣重疾險(xiǎn)的定義。但是根據(jù)健康保險(xiǎn)的相關(guān)法律規(guī)定，重疾險(xiǎn)賠償要根據(jù)實(shí)際的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展相適應(yīng)，比如有些手術(shù)通過微創(chuàng)就能解決，不需要去做開胸，哪怕在保險(xiǎn)條款當(dāng)中提到，從法理上而言，包括法院的實(shí)際判例來說，都會(huì)根據(jù)最新的醫(yī)療技術(shù)來理賠判罰。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條顯示：保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

此外，根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條：保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

二審中，王女士作為被上訴人辯稱：自己已經(jīng)在保險(xiǎn)合同認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了細(xì)胞穿刺并被確診為癌癥，而細(xì)胞穿刺屬于病理學(xué)檢查范疇，符合理賠條件。之所以拒絕手術(shù)治療，是因?yàn)樵谡麄€(gè)就醫(yī)期間，她都處于備孕和懷孕的狀態(tài)，考慮到如手術(shù)治療后，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對(duì)生育可能有影響。

法院：重疾險(xiǎn)的“確診”標(biāo)準(zhǔn)

不應(yīng)損害被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)

上海金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人王女士是否確診甲狀腺乳頭狀癌這一惡性腫瘤，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)予理賠。重大疾病定義包括經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的惡性腫瘤。保險(xiǎn)公司主張的“僅有進(jìn)行手術(shù)治療后通過病理檢查才能確診，細(xì)胞穿刺不屬于病理檢驗(yàn)”說法沒有事實(shí)和法律依據(jù)。

綜合審判一庭四級(jí)高級(jí)高級(jí)法官?gòu)埬饶日J(rèn)為，重疾險(xiǎn)理賠的確診方式，不應(yīng)脫離臨床醫(yī)療實(shí)際。同時(shí)，重疾險(xiǎn)的“確診”標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)損害被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)。

“2019年10月31日，原中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》確立了促進(jìn)人身保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展的導(dǎo)向。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，被保險(xiǎn)人有權(quán)基于身體因素和具體情況，選擇是否進(jìn)行手術(shù)或者進(jìn)行何種手術(shù)方式。”張娜娜表示，本案中，王女士在確診時(shí)正在備孕，后期也已懷孕，因擔(dān)心影響胎兒健康，本人不愿選擇手術(shù)治療方式是合理需求，可以理解。保險(xiǎn)公司主張必須進(jìn)行病理切片檢查才符合重疾險(xiǎn)“確診”標(biāo)準(zhǔn)，但進(jìn)行切片檢查必須進(jìn)行手術(shù)治療，如此要求侵害了被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)。

對(duì)于消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)確診方式上的爭(zhēng)議，徐昱琛表示，在實(shí)際情況當(dāng)中，可以走司法訴訟，如果保險(xiǎn)公司有違規(guī)的行為，當(dāng)然也是可以通過行政的方法，通過舉報(bào)來解決這一問題。

法官也提醒，保險(xiǎn)人應(yīng)以保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益為本源，尊重被保險(xiǎn)人的合理訴求，不斷完善保險(xiǎn)條款和理賠標(biāo)準(zhǔn)，為被保險(xiǎn)人提供合理便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。

一個(gè)先例：

微創(chuàng)取代“開胸”也能得到保險(xiǎn)賠償

在此之前，對(duì)于重大疾病確診方式的一大典型爭(zhēng)議，要數(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是否以“開胸”作為理賠標(biāo)準(zhǔn)。

按照舊重疾險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人只有實(shí)施了“開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，才符合重大疾病的約定。而“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”。

而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展已是大勢(shì)所趨，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，早已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。因此，消費(fèi)者在拒賠后紛紛表示不能接受。

隨著重疾險(xiǎn)新規(guī)范的正式實(shí)施，一些重疾定義隨即作出修訂，包括“根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍”。比如：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，賠付條件設(shè)置無疑更為合理。

此外，重疾險(xiǎn)新規(guī)還擴(kuò)展了心臟瓣膜手術(shù)和主動(dòng)脈手術(shù)的疾病定義范圍，同樣放寬了部分定義條目賠付條件。如主動(dòng)脈手術(shù)的定義除了“治療主動(dòng)脈疾病”，還增加了“治療主動(dòng)脈創(chuàng)傷”，開胸或開腹也包含胸腔鏡下或腹腔鏡下的手術(shù)。

根據(jù)新舊規(guī)范定義的變化，重大器官移植術(shù)——新增“小腸的異體移植手術(shù)”，而“造血干細(xì)胞移植”不再限定是異體移植，整體來看保障更加有效和全面。

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