面對罕見病中罕見病 如何保障患者用上“救命藥”？

每經(jīng)記者 許立波    每經(jīng)編輯 陳俊杰    

“黏多糖貯積癥Ⅰ型稱得上是‘罕見病中的罕見病’，在中國已診斷患者只有百人。雖然現(xiàn)在針對黏多糖貯積癥Ⅰ型治療的創(chuàng)新藥物已經(jīng)在中國上市，但全國還沒有一個(gè)地區(qū)將其納入罕見病專項(xiàng)保障政策。絕大多數(shù)的患兒家庭都在期待，有能用得起藥的那天。”北京正宇粘多糖罕見病關(guān)愛中心主任鄭芋表示。

除了黏多糖貯積癥Ⅰ型外，戈謝病、龐貝病和法布雷病等溶酶體貯積癥，目前在國內(nèi)確診的人數(shù)也都只有數(shù)百人左右，被稱為“超罕見病”。在缺乏相應(yīng)藥物保障機(jī)制的情況下，這些患者很難用得上“救命藥”。

5月20日，在杭州召開的第三屆賽諾菲罕見病高峰論壇期間，中國罕見病聯(lián)盟執(zhí)行理事長、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長李林康表示：“近兩年來，我國在罕見病患者用藥保障上取得了令人歡欣鼓舞的進(jìn)步，越來越多的罕見病患者因此獲益。但仍有部分疾病，患者數(shù)量極少，面臨著‘用不起藥’的難題。”

罕見病藥物研發(fā)步入快車道

近幾年，罕見病領(lǐng)域逐漸步入了發(fā)展快車道。自2018年《第一批罕見病目錄》公布以來，從罕見病患者的基本權(quán)利、健康促進(jìn)，再到相關(guān)藥品和醫(yī)療器械的注冊法規(guī)和醫(yī)療保障等方面，先后誕生了近50部的國家法律條文與政策。越來越多的罕見病創(chuàng)新藥得以研發(fā)、生產(chǎn)并投入使用，越來越多的罕見病患者得到了及時(shí)規(guī)范的診治，逐漸走過了“無藥可用”的拓荒期。

從藥品研發(fā)及審評角度看，罕見病藥物也得到了相當(dāng)大的政策傾斜。中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)秘書長馮嵐援引的數(shù)據(jù)顯示，2016年至2020年，我國納入優(yōu)先審評的罕見病藥物占比持續(xù)上升，從2016年的4.1%提升到了2020年的14%。從審評速度上來看，2019年至2021年期間，罕見病藥物平均審評時(shí)長為12個(gè)月，其中優(yōu)先審評占比大約為70%，而根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，非罕見病藥物的平均審評時(shí)長為16個(gè)月。

在此背景下，跨國藥企也加快了在中國布局罕見病藥物研發(fā)的步伐。馮嵐指出，2021年以前，罕見病藥物在國內(nèi)獲批平均時(shí)間要晚于全球上市約9.5年；2022年則有五個(gè)罕見病進(jìn)口藥品的上市時(shí)間差縮短到了五年內(nèi)。以賽諾菲為例，據(jù)藥促會(huì)工作團(tuán)隊(duì)的不完全統(tǒng)計(jì)，其目前在研的或者是已申報(bào)的產(chǎn)品當(dāng)中，進(jìn)展到臨床二期和三期的5個(gè)產(chǎn)品，都做到了與全球同步研發(fā)。

在統(tǒng)計(jì)了全球在研的罕見病藥物情況后，一個(gè)令馮嵐欣喜的現(xiàn)象是，在研究藥物數(shù)量最多的前十種罕見病中，我國企業(yè)已針對其中六種做出了積極布局；而在現(xiàn)階段處于臨床空白的七種疾病中，也有多個(gè)國內(nèi)企業(yè)已針對性展開研發(fā)；此外，在已有進(jìn)口藥物覆蓋的兩種疾病戈謝病及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）中，國內(nèi)藥企有望實(shí)現(xiàn)高值產(chǎn)品的國產(chǎn)替代。

如何調(diào)動(dòng)企業(yè)研發(fā)積極性？

罕見病患者的用藥保障也在近幾年得到了大幅提升。在今年3月起開始實(shí)行的新版國家醫(yī)保目錄中，新納入了7種罕見病用藥，價(jià)格平均降幅達(dá)到了60.1%，目前，我國醫(yī)保目錄包含52種罕見病用藥，覆蓋了27種罕見病，有效降低了罕見病患者的負(fù)擔(dān)。

此外，馮嵐還指出了目前罕見病藥物醫(yī)保談判中的一大痛點(diǎn)：尤其是對于罕見病新藥上市后新增適應(yīng)癥的醫(yī)保準(zhǔn)入。比如，原來的適應(yīng)癥是大適應(yīng)癥，新增的是小適應(yīng)癥的產(chǎn)品，影響相對比較??；反之，很多罕見病藥物，都是先以小的罕見病適應(yīng)癥上市，在新增了第二個(gè)大適應(yīng)癥之后，按照目前醫(yī)保談判和新增適應(yīng)癥的規(guī)則，“小增大”的產(chǎn)品將會(huì)面臨更大的降幅，嚴(yán)重影響企業(yè)的利潤空間。如何能夠區(qū)分不同的情況，讓續(xù)約談判規(guī)則設(shè)置更加合理，是產(chǎn)業(yè)需要認(rèn)真研究的問題。

患者的減負(fù)僅通過醫(yī)保談判是無法實(shí)現(xiàn)的。“企業(yè)家不是萬能的，產(chǎn)業(yè)也不是萬能的，如果不能在產(chǎn)品上市后取得合理的回報(bào)，企業(yè)就無法通過合理的市場回報(bào)繼續(xù)投入到更多尚未被滿足的罕見病藥物研發(fā)中。”馮嵐表示。

據(jù)此，馮嵐提出四大政策建議以調(diào)動(dòng)企業(yè)在罕見病藥物研發(fā)上的積極性：一是建議設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保準(zhǔn)入通道和特別的評估規(guī)則，允許針對部分產(chǎn)品在新增適應(yīng)癥時(shí)維持原有醫(yī)保價(jià)格不變，以此維持罕見病藥物的合理價(jià)格；二是逐步明確罕見病定義；三是明確新增罕見病適應(yīng)癥有資格獲得市場獨(dú)占期；四是建議進(jìn)一步加大稅收優(yōu)惠政策對企業(yè)的支持，同時(shí)向小企業(yè)傾斜。

罕見病用藥保障機(jī)制有待完善

需要指出的是，對于那些患者人數(shù)極少的超罕見病，用藥保障的難題依舊是患者難以翻越的大山。不同于落地治療人數(shù)達(dá)到數(shù)千人的罕見病，這類患者目前在國內(nèi)確診的人數(shù)尚不足總?cè)丝诘?ldquo;百萬分之一”。他們所需的治療藥物，由于患病人群極小、病情極其嚴(yán)重或致殘、致死，療法臨床急需且不可被替代，相應(yīng)的生產(chǎn)成本也較高。再加上診療體系建設(shè)及患者援助的長期投入，在量價(jià)掛鉤原則下，這類患者人均分?jǐn)偟闹委煶杀具h(yuǎn)遠(yuǎn)高于常見乃至一般罕見藥物的價(jià)格。如何讓他們也用得起藥，是需要多方探索解決的一大難題。

對此，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心陶立波研究員指出，盡管近幾年來，國家醫(yī)保目錄對于罕見病領(lǐng)域的支持力度越來越大，但可以預(yù)見的是，必然存在部分罕見病醫(yī)藥產(chǎn)品難以納入國家醫(yī)保目錄的情況，尤其是患者人數(shù)極少的高值罕見病藥品。

而在國家醫(yī)保之外，地方性的惠民保等支持力度也有限，“商業(yè)性希望的是廣大未帶病人加入商業(yè)醫(yī)保，少數(shù)人發(fā)病之后給予支付。但是很多的罕見病人都是遺傳性，人數(shù)少、單個(gè)費(fèi)用又很高，也因此商業(yè)醫(yī)保覆蓋罕見病存在一定的困難，效果上也有待進(jìn)一步觀察。” 陶立波表示。

隨著我國對罕見病領(lǐng)域的研究越來越深入，專家學(xué)者也逐漸達(dá)成了共識：幫助深陷困境的確診患者極少的罕見病人群及其家庭，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、公益組織等多方力量齊心協(xié)力，共建多層次保障制度，進(jìn)而形成可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)體系。

近些年來，多地已經(jīng)陸續(xù)開啟了罕見病多元化保障體系的地方模式探索。

以江蘇省為例，早在2021年7月，包括戈謝病、龐貝病、法布雷病和黏多糖貯積癥IV型等溶酶體貯積癥病種被納入了江蘇省醫(yī)保報(bào)銷范圍，符合條件者最高可獲得90%的報(bào)銷比例，大大減輕了患者和家庭的用藥負(fù)擔(dān)。2023年1月，江蘇省第十四屆人民代表大會(huì)第一次會(huì)議通過并發(fā)布了《江蘇省醫(yī)療保障條例》。條例第三十一條指出，江蘇省罕見病用藥保障資金將實(shí)行省級統(tǒng)籌、單獨(dú)籌資，建立由政府主導(dǎo)、市場主體和社會(huì)慈善組織等參與的多渠道籌資機(jī)制。這一條例的出臺(tái)，為各地罕見病用藥的專項(xiàng)保障探索出了一條新路。

除了江蘇之外，浙江、山東、河北、陜西和山西等地，均通過多元化的罕見病用藥保障展開了探索。對此，陶立波認(rèn)為，像是江蘇、浙江等地的罕見病用藥專項(xiàng)基金，其保障水平和機(jī)制就可以“更靈活一些”。

“比如說國家醫(yī)保封頂?shù)木€，在專項(xiàng)基金里就可以打破。另外，這個(gè)專項(xiàng)基金還要設(shè)立一個(gè)畢業(yè)機(jī)制，不能讓罕見病藥品始終維持一個(gè)高價(jià)，躺在專項(xiàng)基金里永遠(yuǎn)不出來。要有機(jī)制設(shè)計(jì)，讓藥品在專項(xiàng)基金內(nèi)逐步降價(jià)并積累患者數(shù)據(jù)，希望幾年以后，就能把這一藥品放進(jìn)國家基本醫(yī)保中，把專項(xiàng)基金的藥品名額空出來，覆蓋更多新的罕見病藥品，形成活水。” 陶立波表示。

江蘇省人大代表、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院黨委副書記、院長張愛華也表示，在保障政策可行性的同時(shí)，也需要確保政策的可持續(xù)性，江蘇也一直在進(jìn)行相應(yīng)的探索。在今年1月份，江蘇省通過了《江蘇醫(yī)療保障政策》，把罕見病保障政策單獨(dú)列了一條：特別提出要建立江蘇的罕見病專項(xiàng)保障機(jī)制，建立由政府主導(dǎo)，市場為主體，商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助作為補(bǔ)充的保障機(jī)制。

“大家可以注意到，在中國，在地方罕見病支付方面一直是政府主導(dǎo)。政府出資為基本醫(yī)療保障提供支持，而對于大病救治則提供輔助支持，因?yàn)獒t(yī)療這條線是保障民生、保障大家治療權(quán)益的主線，因此，罕見病保障體系建設(shè)需要各方出資，但一定是政府主導(dǎo)。”北京血友之家罕見病關(guān)愛中心理事長關(guān)濤表示。

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