為何無(wú)法對(duì)糖尿病患者進(jìn)行前期干預(yù)？降糖針被用作減肥針有何風(fēng)險(xiǎn)？?jī)?nèi)分泌專家這樣解釋……

每經(jīng)記者 陳浩    每經(jīng)編輯 梁梟    

近年來(lái)，中國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化日趨明顯，糖尿病、高血壓、肥胖等代謝性疾病患病率不斷上升。中國(guó)是全球糖尿病患者最多的國(guó)家，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2021年，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.41億人。而在4月14日下午召開(kāi)的首屆中國(guó)糖尿病和代謝性疾病藥物器械研發(fā)創(chuàng)新大會(huì)上，有兩名講者就公開(kāi)表示自己是糖尿病患者。

今年是胰島素在中國(guó)臨床應(yīng)用100周年。當(dāng)下，糖尿病治療手段不斷完善，國(guó)內(nèi)糖尿病患者在臨床診療上還存在哪些困難？知名內(nèi)分泌專家、亞洲糖尿病學(xué)會(huì)副主席楊文英在接受包括《每日經(jīng)濟(jì)新聞》在內(nèi)的媒體采訪時(shí)表示，目前的困難是糖尿病患者人群龐大，但是國(guó)內(nèi)管理能力還比較薄弱，要把三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)真正建立起來(lái)。

2021年6月，皮下注射劑版本的司美格魯肽在美國(guó)獲批減肥適應(yīng)癥。在“打一針就能瘦下來(lái)”的誘惑下，在國(guó)內(nèi)僅獲批糖尿病適應(yīng)癥的司美格魯肽搖身一變成了“網(wǎng)紅減肥針”。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)表示，通過(guò)藥物減重是為了提高身體健康程度，而不是為了瘦身，在沒(méi)有醫(yī)生把關(guān)的情況下擅自使用司美格魯肽用于減肥，會(huì)存在一些安全風(fēng)險(xiǎn)。

為何無(wú)法對(duì)糖尿病患者進(jìn)行前期干預(yù)？

1921年，胰島素被人類首次發(fā)現(xiàn)，隨后胰島素被投入臨床使用，改變了眾多糖尿病患者的命運(yùn)。紀(jì)立農(nóng)介紹，在糖尿病患者治療上，先后誕生了動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物，同時(shí)在血糖監(jiān)測(cè)以及胰島素提供裝置上有了非常大的進(jìn)步。但是，目前仍然無(wú)法使1型糖尿病患者完全像正常人一樣生活，還有非常大的治療需求有待填補(bǔ)。

糖尿病患者中絕大多數(shù)是2型糖尿病。紀(jì)立農(nóng)表示，當(dāng)前全球糖尿病診斷率只有約50%，在糖尿病的早期診斷上仍然有很多未被滿足的臨床需求。“需要特別關(guān)注的是青少年2型糖尿病患者，中國(guó)現(xiàn)在在低年齡段的糖尿病發(fā)病率上是全球最高的，這些年輕的孩子帶著糖尿病走入到成年和中年，就可能會(huì)有并發(fā)癥的威脅了。”

糖尿病后期常伴隨著心臟病、眼疾、腎病等多種器官并發(fā)癥，而糖尿病早期是可以逆轉(zhuǎn)的階段。那么，該如何提高糖尿病早診早治？紀(jì)立農(nóng)提到，國(guó)內(nèi)目前處于糖尿病前期的人數(shù)基本上和糖尿病患病人數(shù)持平，甚至可能已經(jīng)超過(guò)了糖尿病患病人數(shù)，目前也有一些研發(fā)方向是讓患者能早診早治。不過(guò)，他強(qiáng)調(diào)，在滿足糖尿病患者群體診療需求的同時(shí)，去解決糖尿病前期預(yù)防問(wèn)題，讓人們不得糖尿病，實(shí)際上是不現(xiàn)實(shí)的。

“從衛(wèi)生資源的分配來(lái)講，無(wú)論是哪國(guó)政府，都很難在糖尿病前期上支持新的療法，因?yàn)楝F(xiàn)有醫(yī)療體系在應(yīng)對(duì)糖尿病患者時(shí)已經(jīng)顯得力不從心，負(fù)擔(dān)已經(jīng)非常重了，醫(yī)療體系還沒(méi)有準(zhǔn)備好進(jìn)行糖尿病前期的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和管理。”紀(jì)立農(nóng)建議，藥企要謹(jǐn)慎開(kāi)發(fā)針對(duì)糖尿病前期的產(chǎn)品，目前所有的監(jiān)管機(jī)構(gòu)都不敢開(kāi)糖尿病前期適應(yīng)癥的口子。

紀(jì)立農(nóng)表示，糖尿病前期是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，要通過(guò)改善生活環(huán)境和生活習(xí)慣來(lái)減少形成糖尿病前期的環(huán)境，而不是要通過(guò)藥物治療來(lái)防止糖尿病前期發(fā)展成糖尿病。

警惕糖尿病伴發(fā)精神障礙風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)糖尿病患者實(shí)施慢病管理具有重要意義。在采訪中，楊文英提到，美國(guó)通過(guò)長(zhǎng)期的糖尿病綜合管理，在1995年實(shí)現(xiàn)了糖尿病心血管事件平穩(wěn)下降的拐點(diǎn)，糖尿病心血管事件逐漸減少。“我們國(guó)家還沒(méi)有明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)還沒(méi)有電子化，沒(méi)有完整的數(shù)據(jù)庫(kù)記錄患者情況。我希望把慢病管理數(shù)據(jù)庫(kù)先建立起來(lái)，建立好之后，再?gòu)臄?shù)據(jù)庫(kù)隊(duì)列長(zhǎng)期隨訪中拿到數(shù)據(jù)。”

楊文英也提到，國(guó)內(nèi)糖尿病患者人群龐大，但是國(guó)內(nèi)管理能力還比較薄弱，國(guó)家很早之前就要求建立三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，要把慢病下沉到基層，需要會(huì)診的病人再去上級(jí)醫(yī)院。“當(dāng)形成一個(gè)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)后，我們的慢病管理就能踏踏實(shí)實(shí)做起來(lái)。現(xiàn)在大家意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題了，但是怎么真正落實(shí)還需要進(jìn)一步的努力。”

紀(jì)立農(nóng)認(rèn)為，美國(guó)1995年能在糖尿病并發(fā)癥上出現(xiàn)拐點(diǎn)，實(shí)際上還是依靠標(biāo)準(zhǔn)化的治療，臨床上出現(xiàn)了更多對(duì)心腦血管疾病有改善作用的藥物，比如降壓藥、他汀藥物，以及適當(dāng)使用阿司匹林。另外，患者的依從性也有了很大的提高。

紀(jì)立農(nóng)還稱，在糖尿病治療中要強(qiáng)調(diào)綜合達(dá)標(biāo)，即讓血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，只有這些都達(dá)標(biāo)，才能看到糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降；同時(shí)需要良好的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，讓患者無(wú)論到哪一層都能享受到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)病情輕重接受治療。

國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任周智廣在采訪中提到，要警惕糖尿病患者伴發(fā)精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。“糖尿病患者伴發(fā)精神障礙的原因是多方面的，包括對(duì)疾病的擔(dān)心，經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，家庭的影響，甚至工作能力的降低等等，都可能導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。”周智廣還表示，并發(fā)癥的出現(xiàn)也可能影響情緒、導(dǎo)致抑郁，普通人也可能會(huì)短暫地出現(xiàn)這種狀況，但要在臨床上確診抑郁，需要嚴(yán)格評(píng)估；如果患者情況比較嚴(yán)重，還需要精神科醫(yī)生來(lái)會(huì)診。

降糖針被用作減肥針有何風(fēng)險(xiǎn)？

司美格魯肽注射液是諾和諾德研發(fā)的長(zhǎng)效GLP-1類似物。2017年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)司美格魯肽在美上市，用于成人2型糖尿病患者的血糖控制；2021年4月，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)司美格魯肽在國(guó)內(nèi)上市，同樣用于治療2型糖尿病。

但真正讓其引發(fā)廣泛關(guān)注的是減肥適應(yīng)癥的獲批，2021年6月，司美格魯肽在美國(guó)獲批減肥適應(yīng)癥。在“打一針就能瘦下來(lái)”的誘惑下，在國(guó)內(nèi)僅獲批糖尿病適應(yīng)癥的司美格魯肽搖身一變成了“網(wǎng)紅減肥針”，國(guó)內(nèi)多地司美格魯肽也出現(xiàn)缺貨。

目前，國(guó)內(nèi)存在司美格魯肽超適應(yīng)癥使用的情況，這存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？紀(jì)立農(nóng)對(duì)此表示，醫(yī)生有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)超適應(yīng)癥開(kāi)藥的情況，但是需要得到醫(yī)院批準(zhǔn)，同時(shí)患者需要知情同意并定期隨訪；而目前國(guó)內(nèi)存在從網(wǎng)上購(gòu)買或者找人代購(gòu)司美格魯肽的情況，在沒(méi)有醫(yī)生把關(guān)的情況下擅自使用，存在一些安全風(fēng)險(xiǎn)。

楊文英則直言，除了超適應(yīng)癥使用的情況，司美格魯肽還存在濫用的風(fēng)險(xiǎn)。“有部分群體使用它是為了瘦身，可能夏天打幾個(gè)月，到秋天就不打了，這樣造成體重反復(fù)波動(dòng)，對(duì)身體是有害的。”她表示，司美格魯肽的減肥適應(yīng)癥是為了減輕肥胖危害，而不是為了瘦身。

“國(guó)外有做過(guò)研究，那些體重反復(fù)、波動(dòng)較大的人，最后死亡率是比較高的。通過(guò)藥物減重是為了提高身體健康程度，改善血糖血壓，而不是為了瘦身。”紀(jì)立農(nóng)稱。

目前，司美格魯肽正在國(guó)內(nèi)沖刺減肥適應(yīng)癥，市場(chǎng)也關(guān)注其何時(shí)能獲批用于減肥。國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心高級(jí)審評(píng)員張杰表示，國(guó)內(nèi)目前獲批的減肥藥只有奧利司他，減肥市場(chǎng)確實(shí)很大，也非常鼓勵(lì)企業(yè)申報(bào)減肥適應(yīng)癥。不過(guò)，張杰也表示，不希望特別多的企業(yè)都研發(fā)減肥藥，因?yàn)槟壳耙呀?jīng)有療效非常好的藥物正在研發(fā)中，現(xiàn)在開(kāi)始研發(fā)的企業(yè)需要考慮將來(lái)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

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