新冠回歸乙類管理?xiàng)l件漸趨成熟？病毒學(xué)家：流行病學(xué)條件逐漸具備，但老年人疫苗接種率還有待提高

每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 董興生    

近日，全國多地調(diào)整優(yōu)化新冠防疫政策，以方便居民的出行和生活。政策“松綁”趨勢引發(fā)了公眾對新冠肺炎防控管理級別的討論。

兩年前，基于當(dāng)時(shí)對新型冠狀病毒感染的肺炎的病原、流行病學(xué)、臨床特征等特點(diǎn)的認(rèn)識，國家衛(wèi)生健康委決定將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。目前，這一標(biāo)準(zhǔn)還適用嗎，是否需要調(diào)整？

12月5日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獨(dú)家對話病毒學(xué)專家常榮山。常榮山認(rèn)為，新冠變異毒株奧密克戎傳播性強(qiáng)、致死率低已有豐富的數(shù)據(jù)支撐，但如果考慮降低新冠肺炎的管理標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)公眾特別是脆弱人群的基礎(chǔ)免疫、加強(qiáng)免疫是否扎實(shí)，管理標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后社會(huì)資源能否合理分配，以及公眾“健康第一責(zé)任人”意識的培養(yǎng)，都很重要。

“對新冠疫情采取乙類管理的流行病學(xué)條件逐漸具備”

國家衛(wèi)健委2020年10月發(fā)布的《中華人民共和國傳染病防治法》（修訂草案征求意見稿）將傳染病分為甲類、乙類和丙類。

其中，甲類傳染病是指對人體健康和生命安全危害特別嚴(yán)重，可能造成重大經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響，需要采取強(qiáng)制管理、強(qiáng)制隔離治療、強(qiáng)制衛(wèi)生檢疫，控制疫情蔓延的傳染病，包括鼠疫、霍亂；乙類傳染病是指對人體健康和生命安全危害嚴(yán)重，可能造成較大經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響，需要采取嚴(yán)格管理，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，降低發(fā)病率，減少危害的傳染病，包括傳染性非典型肺炎、艾滋病等。

新冠肺炎屬于乙類傳染病，但基于對新型冠狀病毒感染的肺炎的病原、流行病學(xué)、臨床特征等特點(diǎn)的認(rèn)識，2020年1月，國家衛(wèi)健委發(fā)布1號公告稱，對新型冠狀病毒肺炎采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

而隨著新冠病毒不斷變異，在全球流行的奧密克戎毒株顯現(xiàn)出傳播力提高，但致病力及病死率降低的特點(diǎn)，正不斷在國內(nèi)疫情中得到驗(yàn)證。

圖片來源：視覺中國-VCG41N1215423803

12月2日，廣州市衛(wèi)生健康委方面表示，本輪疫情廣州市累計(jì)報(bào)告新冠肺炎本土感染者16.27萬例，無癥狀感染者占感染者總數(shù)約9成，重癥、危重癥僅4例，無死亡病例；今年3月，國家衛(wèi)健委方面曾就截至3月18日24時(shí)的數(shù)據(jù)表示，全國在院治療的感染者總數(shù)29127例，從病情來看，以輕型和無癥狀為主，占比95%以上。重癥，包括重型和危重型的占比不到0.1%。

11月28日，中國疾控中心方面還表示，國際和國內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)證實(shí)，奧密克戎變異株及其進(jìn)化分支BA.1、BA.2、BA.5系列，包括BF.7、BQ.1和重組體XBB的致病力和毒力相比原始株和德爾塔等變異株明顯減弱。

這意味著，針對新冠肺炎的流行病管理級別可能面臨改變。今年以來，多位公共衛(wèi)生學(xué)專家已經(jīng)公開呼吁修改“甲類管理”，探討新冠肺炎可持續(xù)的防控模式。他們的主要論據(jù)多為當(dāng)前流行毒株的致病力減弱，在全國已經(jīng)完成基礎(chǔ)免疫的條件下，按乙類管理的條件正逐漸成熟。

今年5月，常榮山曾撰文表達(dá)類似觀點(diǎn)。當(dāng)時(shí)，他注意到，疫苗、快檢工具使得大流行可防可控。4月9日，日本決定討論將其從2類感染病癥降為5類，韓國公告從甲類調(diào)為乙類，最快在5月23日實(shí)施。

脆弱人群新冠疫苗接種等社會(huì)治理準(zhǔn)備仍待提高

但是，傳染病防治與社會(huì)治理之間的矛盾同樣需要被正視。

12月5日，接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)，常榮山表示，如果考慮降低新冠肺炎的管理標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)特征是一個(gè)重要因素。但國內(nèi)公眾，特別是脆弱人群的基礎(chǔ)免疫、加強(qiáng)免疫是否扎實(shí)，管理標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后社會(huì)資源能否合理分配也很重要。

根據(jù)常榮山的理解，甲類管理和乙類管理標(biāo)準(zhǔn)截然不同，分別是前置和后置的傳染病防治。甲類管理以強(qiáng)制為主，比如，根據(jù)《傳染病法》，“省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以決定對本行政區(qū)域內(nèi)的甲類傳染病疫區(qū)實(shí)施封鎖”，通過常態(tài)化檢測，篩出已經(jīng)感染了新冠病毒的患者，并通過限制其密切接觸者的活動(dòng)范圍力求實(shí)現(xiàn)“動(dòng)態(tài)清零”，把新冠疫情的苗頭在疫區(qū)內(nèi)徹底“撲滅”，然后解除封鎖。這就是目前國內(nèi)的疫情防控舉措，也是對新冠疫情進(jìn)行甲類管控的對應(yīng)產(chǎn)物。

《傳染病法》第四章“疫情控制”中，對乙類傳染病是這樣規(guī)定的：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施?？梢岳斫鉃椋翌悅魅静〉墓芾硪灾鲃?dòng)為主，主要由公眾主動(dòng)接受檢測，防控目標(biāo)不是“撲滅”疫情而是防止乙類傳染病疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

以病毒性乙型肝炎（乙肝）的管理為例，對于疑似感染者、接觸過乙肝的、擔(dān)心感染乙肝病毒的人群，應(yīng)主動(dòng)到醫(yī)院進(jìn)行血液檢查、接種乙肝疫苗；對于已經(jīng)確診乙肝的患者，醫(yī)生會(huì)提供具體的診療方案，使用藥物控制乙肝病毒的復(fù)制，避免肝炎病情進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致肝功能受損甚至衰減，最理想狀態(tài)是將感染者體內(nèi)的病毒完全清除（臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這是不可能的），從而確保感染者機(jī)體的肝功能正常、免疫功能正常，現(xiàn)在也開始通過藥物治療力爭達(dá)到“功能性治愈”。

“甲肝就不同了，大多表現(xiàn)為亞臨床或隱性感染，僅少數(shù)人表現(xiàn)為急性甲型肝炎，幼兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。一般可完全恢復(fù)，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎，亦無慢性攜帶者；依靠自身免疫系統(tǒng)，可以完全清除甲肝病毒，沒有發(fā)現(xiàn)過復(fù)發(fā)。”常榮山介紹說，“可是，如果不接種甲肝滅活疫苗，還是有可能被再次感染，不過，也還是弱致病的、自限性的病毒病，反復(fù)感染甲肝的人很少，甲肝病毒沒有發(fā)現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象。由于人群中預(yù)存抗體有了，導(dǎo)致現(xiàn)在甲肝很少。應(yīng)該說，個(gè)人衛(wèi)生水平提高、接種疫苗導(dǎo)致以前的流行區(qū)里甲肝幾乎消失了。”

圖片來源：受訪者供圖

常榮山認(rèn)為，和上述兩種肝炎比起來，新冠的無癥狀感染者比較類似于甲肝，這類感染沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽痛等非臨床癥狀，在多日的潛伏期觀察中，絕對大部分沒有任何自我感知的癥狀和體征，所以稱為無癥狀感染者。

目前，新冠無癥狀感染者與輕癥患者合計(jì)在國內(nèi)新冠感染者中占的比重越來越大，調(diào)整管理級別的風(fēng)險(xiǎn)似乎逐日降低。但常榮山認(rèn)為，如果改為乙類管理，新冠易感染群體（老人和有基礎(chǔ)病群體）可能會(huì)受到嚴(yán)重影響。

世界衛(wèi)生組織新冠感染程度分級 資料來源：WHO

數(shù)據(jù)顯示，截至11月28日，我國80歲以上老年人中有2742.6萬人接種了新冠病毒疫苗。其中，完成全程接種2356.3萬人，完成加強(qiáng)免疫接種1445.6萬人，分別占80歲以上人口的65.8%和40.37%。其余沒有接種新冠疫苗的老年人既是發(fā)展成新冠重癥的高危人群，也是調(diào)低新冠肺炎管理標(biāo)準(zhǔn)的潛在問題。

另外，常榮山認(rèn)為，如果約半數(shù)人還沒有做好自己是“健康第一責(zé)任人”的思想及行動(dòng)準(zhǔn)備，以主動(dòng)自覺接受檢測以及管理為主導(dǎo)的乙類管理未必會(huì)取得更好的效果，還可能導(dǎo)致冬季疫情更加復(fù)雜。

國內(nèi)感染者出現(xiàn)“長期新冠”癥狀的比例較小

除了疫苗接種率亟待提高，公眾對新冠疫情的誤解也是決定管理標(biāo)準(zhǔn)降低可行性的一大因素。

常榮山表示，目前，新冠肺炎的非臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、渾身疼痛等與感冒類似，但臨床癥狀如呼吸窘迫、血氧低于95%等不會(huì)在感冒患者身上出現(xiàn)，因此“新冠肺炎已經(jīng)和感冒差不多”的聲音并不正確。

事實(shí)上，美國已有數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人感染新冠的致死率是流感的2-3倍（流感的致死率遠(yuǎn)高于普通感冒），美國新冠死亡病例中65歲及以上老人占比超過90%。

常榮山表示，這些死亡病例的直接死亡原因并不都是肺炎，還包括新冠病毒感染導(dǎo)致的多器官衰竭等。而對于18歲~55歲的成年人來說，感染新冠病毒導(dǎo)致的非臨床癥狀基本與感冒相似，如果這部分人群已經(jīng)全程接種了新冠疫苗，對于新冠病毒不必太過憂慮。

另外，關(guān)于公眾討論已久的“新冠后遺癥”，常榮山也做出了進(jìn)一步說明。他表示，目前被議論比較多的極度疲倦、氣短、胸痛或緊繃、記憶力和注意力問題、味覺和嗅覺的變化等多屬于新冠長期癥狀，被稱為“長新冠”（Long Covid）。世界衛(wèi)生組織將其稱為“新冠后癥狀”（post-COVID-19 condition），指一些人在感染新冠病毒后經(jīng)歷的一系列長期癥狀，也就是被公眾討論較多的“新冠肺炎后遺癥”。

圖片來源：攝圖網(wǎng)-501080955

但是，在醫(yī)學(xué)上，后遺癥的定義是指一些傳染病的患者在徹底康復(fù)后，身體出現(xiàn)的不同于傳染病癥狀的其他臨床癥狀，不同傳染病及不同個(gè)體的康復(fù)期并不相同，一般認(rèn)為6個(gè)月是一個(gè)節(jié)點(diǎn)。因此，也有學(xué)者認(rèn)為不能將“長新冠”的癥狀歸類為“新冠肺炎的后遺癥”。

但這些癥狀又確實(shí)給新冠病毒感染者帶去困擾。今年5月，一項(xiàng)全球新冠最長隨訪的結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)》上，是由中日友好醫(yī)院的曹斌教授和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的王建偉教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)完成的。

研究結(jié)果表明，對于一定比例的新冠肺炎幸存者來說，雖然他們可能已經(jīng)清除了最初的感染，但從新冠肺炎中完全康復(fù)需要2年以上的時(shí)間。研究還發(fā)現(xiàn)，76%的患者（超過四分之三）在發(fā)病6個(gè)月后仍有至少一個(gè)持續(xù)癥狀。疲勞、肌肉無力是最常見的癥狀，睡眠障礙、焦慮和抑郁也頻繁出現(xiàn)。

常榮山表示，從公眾普遍理解的后遺癥的概念出發(fā)，新冠肺炎的“后遺癥”的確存在，但多出現(xiàn)在危重癥患者中（如老年人或有基礎(chǔ)性疾病的人群）。目前，國內(nèi)新冠感染率明顯低于國際水平且在早檢測、早發(fā)現(xiàn)、早治療的管理體系下，危重癥的新冠患者數(shù)量較少，隨著脆弱人群新冠疫苗接種率的提高，出現(xiàn)所謂新冠肺炎“后遺癥”的人數(shù)可能會(huì)越來越少。