耐藥艾滋病患者的漫長“戰(zhàn)爭”

每經(jīng)記者 陳浩    每經(jīng)編輯 張海妮    

12月1日是第35個“世界艾滋病日”，今年的主題為“共抗艾滋、共享健康”，強(qiáng)調(diào)每個人都參與進(jìn)來，攜手應(yīng)對艾滋?。ˋIDS）流行帶來的風(fēng)險與挑戰(zhàn)，倡導(dǎo)全社會共建共治共享。

在雞尾酒療法（抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療）的幫助下，艾滋病已變成一種慢性、可控的疾病。但隨著抗病毒治療的普及，HIV耐藥問題正成為艾滋病防治的主要障礙之一。深圳市第三人民醫(yī)院院長、艾滋病防控專家盧洪洲在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，自2012年以來，中國未接受過治療人群的傳播性耐藥率顯著增加，耐藥會增加艾滋病患者抗病毒治療的成本和失敗風(fēng)險。

“耐藥雖不是每個患者都會遇到，但患者如能做到盡早治療，按醫(yī)囑服藥，以及確認(rèn)耐藥后盡早換藥，可以有效減少HIV耐藥的發(fā)生?！北R洪洲表示。

漫長的“戰(zhàn)爭”

吳東（化名）以一名HIV攜帶者的身份已經(jīng)生活了8年。2014年，還在讀高中的吳東在一次高危行為后，意識到自己可能“中招”了，于是立即去醫(yī)院做了HIV檢測。他在發(fā)生高危行為后第四周、第六周和第三個月時分別做了一次檢測，前兩次檢測結(jié)果都是陰性，第三次檢測時確診陽性。

第三次檢測結(jié)果出來后，吳東去醫(yī)院里取檢查報告。他至今還記得，檢查單就放在桌子上，他拿起檢查單看到確診以后，反而有一種解脫的感覺?！笆虑榘l(fā)生以后我很害怕，雖然前兩次都是陰性，可我還是覺得要第三次檢查完才能放心。當(dāng)我看到自己確診以后，其實(shí)心情沒有我之前預(yù)想的波動那么大，反而是感覺懸著的心終于放下了。確實(shí)是感染了，那該怎么辦就怎么辦?！被貞浧疬@一切的起點(diǎn)時，吳東顯得十分平靜。

做檢測時，吳東查過很多資料，知道越早吃藥越好，在縣疾控中心，他領(lǐng)取了免費(fèi)的抗病毒藥物替拉依。雞尾酒療法發(fā)明前，艾滋病曾是“不治之癥”。1996年，美籍華裔科學(xué)家何大一提出了雞尾酒療法，即通過三種或三種以上的抗病毒藥物聯(lián)合使用來治療艾滋病，該療法可以最大限度地抑制病毒的復(fù)制，減緩耐藥的發(fā)生，從而使病情得到有效控制。

據(jù)盧洪洲介紹，目前國內(nèi)已上市的艾滋病治療藥物主要有核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INSTIs），其中最新上市的藥物主要有必妥維、多偉托、艾邦德?！氨赝拙S和多偉托是以二代整合酶抑制劑為核心的完整方案片劑，艾邦德屬于核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，需要和其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物配合成完整方案使用。”盧洪洲稱。

吳東最先吃的替拉依即是一種藥物組合，包括替諾福韋片、拉米夫定片和依非韋倫片。他吃了兩周替拉依，一天兩次，一次三片。但在吃完藥后，他出現(xiàn)了嚴(yán)重的藥物副作用：全身上下開始長藥疹，看起來像被丟到蚊子堆里叮了一天一夜；同時還出現(xiàn)了惡心、嘔吐、手心發(fā)熱等情形。

迫不得已，疾控中心給吳東換成了另外一種基于克力芝的抗病毒藥物組合。“克力芝和替拉依都是免費(fèi)藥，疾控中心跟我說，克力芝耐藥以后，再往后就已經(jīng)沒有免費(fèi)藥了，需要自費(fèi)買藥?！眳菛|說。

2014年至今，吳東已經(jīng)堅持吃了8年克力芝，他吃藥同時長期伴隨著嚴(yán)重腹瀉?！耙婚_始是不能吃涼的，只要是低于環(huán)境溫度的，無一例外都會導(dǎo)致腹瀉。漸漸地，辣的、油的也不能吃了，吃下去會直接導(dǎo)致腸炎，上廁所痛，不上廁所也痛?！北M管如此，他還是需要每天堅持準(zhǔn)時吃藥。

最近，吳東把克力芝換成了必妥維，這是一種基于整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑的三聯(lián)復(fù)方單片制劑，每天只需要吃一粒，但是需要自費(fèi)，醫(yī)保報銷后每個月藥費(fèi)300多元。對吳東來說，服用抗病毒藥物就是一場與艾滋病毒之間的漫長“戰(zhàn)爭”，他不能有絲毫放松，每隔24小時就要再次服藥，以抵抗病毒的侵襲。

雞尾酒療法讓艾滋病成為一種慢性、可控的疾病，但隨著抗病毒治療的普及，越來越多的HIV攜帶者對藥物產(chǎn)生耐藥，也就是吃藥已經(jīng)不能抑制病毒的生長和復(fù)制，這也成為終結(jié)艾滋病流行的一大障礙。“患者服藥依從性差，包括中斷、誤服、漏服以及延遲服藥；對藥物的吸收不佳，導(dǎo)致血液中的藥物濃度過低；與治療其他疾病的藥物之間相互作用，影響藥效。這三點(diǎn)是發(fā)生病毒耐藥突變的主要原因。”盧洪洲指出。

耐藥率穩(wěn)步上升

盧洪洲介紹，HIV耐藥分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥，原發(fā)性耐藥是指HIV攜帶者在接受抗病毒藥物治療之前，其體內(nèi)的病毒本身就存在耐藥性，原因多是HIV攜帶者本身感染的就是耐藥性毒株，所以原發(fā)性耐藥也叫做傳播性耐藥；繼發(fā)性耐藥是指在抗病毒治療過程中，病毒出現(xiàn)了藥物抵抗，主要是在藥物選擇的壓力下發(fā)生的，又稱為獲得性耐藥。

HIV耐藥率正穩(wěn)步上升。盧洪洲介紹稱，2020年中疾控曾做過一個多中心的研究，納入了近2000例初治樣本，研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)患者總體PDR（泛耐藥菌）耐藥率大概為6.8%，其中非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑耐藥率最高，達(dá)4.6%。

患者出現(xiàn)耐藥后，短期內(nèi)通常沒有明顯癥狀，只有定期回醫(yī)院隨訪，檢測病毒載量，才能知曉自己已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性。吳東在這8年與病毒抗?fàn)幍倪^程中，每年都會去醫(yī)院做一次病毒載量檢測，結(jié)果顯示病毒載量始終低于檢測下限，保持得相當(dāng)不錯?！暗陀跈z測下限的話，說明藥物的治療效果非常好，不存在耐藥的情況，所以就沒有必要再去做耐藥檢測。”吳東說。

21歲的趙峰（化名）很早就體會到HIV耐藥帶來的麻煩。今年8月初，在一次高危行為之后，趙峰像往常一樣，通過網(wǎng)購來的艾滋病檢測試劑進(jìn)行自測。起初一切正常，到9月下旬再次檢測時，檢測結(jié)果是幾乎看不見的弱陽性。他有些慌了，立刻去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，但因?yàn)閷儆诟腥竞蟮拇翱谄?，醫(yī)院不能馬上給出確診書。想盡快知道結(jié)果的趙峰又去了長沙的定點(diǎn)醫(yī)院，11月3日，他收到了確診通知。等待結(jié)果的那段時間，趙峰非常焦慮，但也“只能熬過去，沒有其他辦法”。

趙峰同時還自費(fèi)做了HIV耐藥檢測，檢測對象是前述4大類抗病毒藥物，每一類300塊錢。醫(yī)生一開始給他開了替拉依，但在耐藥報告檢測結(jié)果出來前，他一直沒有開始服藥。最后，耐藥報告顯示，他對依非韋倫和奈韋拉平高度耐藥，屬于原發(fā)性耐藥?！拔沂谴蛩愕鹊侥退帣z查結(jié)果出來才能放心地吃藥，也幸虧沒有早早吃藥，因?yàn)樘胬览锩姘艘婪琼f倫，要是吃了替拉依的話，不僅治療效果不好，后續(xù)也會對替拉依里面另外兩種藥變得耐藥?！壁w峰至今仍然慶幸自己做了耐藥檢測。

醫(yī)生建議趙峰吃克力芝，一天吃兩次，趙峰嫌麻煩，自己找代購買了必妥維的印仿藥塔菲克吃，價格是原研藥必妥維的三分之一。趙峰說，他目前沒有感受到藥物有什么副作用，也沒有任何癥狀，“如果不去檢查，可能都不知道自己感染了?！?/p>

耐藥會產(chǎn)生哪些危害？盧洪洲表示，耐藥會增加艾滋病患者抗病毒治療的成本和失敗風(fēng)險，同時耐藥病毒不斷傳播，會增加治療前耐藥的風(fēng)險，造成一定的社會危害。“目前所有的藥物都有耐藥的風(fēng)險，但是不同的藥物，耐藥風(fēng)險是不一樣的，耐藥屏障高的核心藥物組成的治療方案更不容易發(fā)生耐藥。目前最常用的依非韋倫耐藥屏障比較低，而蛋白酶抑制劑和第二代整合酶抑制劑，耐藥屏障較高，不容易發(fā)生治療失敗。”盧洪洲稱。

盧洪洲建議，對已接受治療的艾滋病患者，當(dāng)判斷病毒學(xué)應(yīng)答失敗或病毒抑制不理想時，都應(yīng)進(jìn)行耐藥檢測，以判斷是否耐藥以及對哪種藥物耐藥，從而指導(dǎo)選擇有活性的抗HIV藥物進(jìn)行后續(xù)治療?！鞍滩』颊咦詈妹磕赀M(jìn)行至少一次病毒載量檢測和耐藥檢測，目前大的治療點(diǎn)都能夠進(jìn)行耐藥檢測，但是由于耐藥檢測需要患者自費(fèi)，我國初治患者上藥前的耐藥檢測普及率相對來說還是較低?！?/p>

終結(jié)流行任重道遠(yuǎn)

每天晚上十點(diǎn)半，趙峰的鬧鐘會準(zhǔn)時響起，鬧鐘提示為“降壓了”三個字，提醒他該服藥了?！拔視脛e的字眼來替代這些東西，然后潛意識里淡化自己的HIV攜帶者身份。確實(shí)也有一些用處，壓力沒有這么大了，現(xiàn)在感覺就還好?！壁w峰說，他吃藥以來只因?yàn)橥嬗螒蚵┓^一次藥，不過只晚了半個小時。

對HIV攜帶者來說，準(zhǔn)時服藥可以提高療效，減輕耐藥的影響。“雖然耐藥不是每個患者都會遇到的情況，但是患者如果能做到盡早治療，按醫(yī)囑服藥，以及確認(rèn)耐藥后盡早換藥，可以有效減少HIV耐藥的發(fā)生。”盧洪洲表示。

準(zhǔn)時準(zhǔn)點(diǎn)準(zhǔn)分吃藥，吳東已堅持8年。如在聚餐或開會時該吃藥，吳東通常會選擇去上廁所以暫離人群，然后把藥丟到嘴里，再回去喝口水咽下去。因?yàn)閰菛|感染時還未成年，疾控中心當(dāng)時通知了他的母親，此外，他再沒有讓其他家人朋友知道，時刻小心守護(hù)著這個秘密。

“我媽也是迫不得已需要接受這個事情，她還是會一樣愛我，但還是會覺得很傷心?！眳菛|說，盡管知道后悔沒用，但HIV攜帶者這件事還是會滲透到他所做的所有決策中，“你要去做一件事情，就會考慮到身體情況，會不會有影響，然后你就發(fā)現(xiàn)很多事情都做不了，做不了之后你就會覺得很郁悶，為什么自己沒有那些選擇權(quán)”。

趙峰也打算把這個秘密隱藏下去?！拔覜]有公開身份，像我們這類人也不可能隨便把自己的身份告訴給其他人，基本上都會很好地隱藏起來。我沒有打算告訴家人，他們也無能為力，他們只會很難過。”

自20世紀(jì)80年代初艾滋病毒被發(fā)現(xiàn)以來，人類已經(jīng)與艾滋病抗?fàn)幜?0余年，艾滋病毒成為我們這個時代最廣為人知的病毒之一。盧洪洲表示，盡管艾滋病還不能治愈，但是目前有許多新型藥物正在研發(fā)中，可以滿足不同的需求，比如簡化方案、長效制劑、多重耐藥等，另外中和抗體和疫苗也是研發(fā)的重要方向。

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署曾在2015年表示，人類有望在2030年終結(jié)艾滋病流行。不過，2021年全球仍有150萬例新發(fā)艾滋病毒感染者，有65萬人死于艾滋病相關(guān)疾病。我們離終結(jié)艾滋病流行還有多遠(yuǎn)？盧洪洲表示，根據(jù)UNAIDS最新的2022年報告，按照現(xiàn)狀預(yù)計，全球無法在2030年前終結(jié)艾滋病流行?！暗翢o疑問，我們肯定是離這個目標(biāo)更近了。隨著全球范圍內(nèi)推廣抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，HIV感染的新發(fā)病例（數(shù)）和死亡病例（數(shù)）持續(xù)下降，但患者病例數(shù)仍持續(xù)升高。”盧洪洲說。

盧洪洲表示，艾滋病仍是危害我國人民健康的重大傳染病，我國發(fā)現(xiàn)的HIV感染人數(shù)逐年增加，但發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)近兩年已經(jīng)出現(xiàn)了下降趨勢；國內(nèi)艾滋病主要以性傳播為主，因此需要加強(qiáng)相關(guān)教育和疾病科普，尤其是在重點(diǎn)人群中，要降低HIV傳播率和提高HIV感染的發(fā)現(xiàn)率。

盧洪洲指出，國內(nèi)艾滋病防控仍然面臨以下挑戰(zhàn)：首先，性傳播的防控難度比較大，同性感染占比逐年升高，尤其MSM人群的防控教育需要更加關(guān)注。其次，需要重點(diǎn)防控的人群逐漸集中在青少年、老年人以及城市流動人口中。同時，國內(nèi)各地區(qū)發(fā)展不平衡，落后地區(qū)檢測率和治療率不高，防控工作難有成效。最后，受新冠疫情影響，艾滋病的防控工作人員需雙向作戰(zhàn)，防治壓力加大。