周延禮：服務(wù)好多層次醫(yī)療保障體系建設(shè) 商業(yè)保險(xiǎn)還應(yīng)發(fā)揮更大作用

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)實(shí)習(xí)編輯 馬子卿    

近日，在首屆中國保險(xiǎn)與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展論壇上，上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)副主任張英介紹，今年三季度以來，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)達(dá)6100多億元，同比增長(zhǎng)4.6%，其中，制造業(yè)產(chǎn)值累計(jì)達(dá)1345億元，同比增長(zhǎng)5.5%。藥械創(chuàng)新多點(diǎn)開花，實(shí)現(xiàn)多個(gè)“全國首創(chuàng)”，截至當(dāng)前，今年已獲批4個(gè)1類國產(chǎn)創(chuàng)新藥與6項(xiàng)創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品。

“面向未來，上海將繼續(xù)落實(shí)國家戰(zhàn)略任務(wù)，著力提升全球資源配置、科技創(chuàng)新策源、高端產(chǎn)業(yè)引領(lǐng)、開放樞紐門戶等四大功能，打造更加活躍的創(chuàng)新集群，引領(lǐng)生物醫(yī)藥與生命健康前沿發(fā)展方向。”張英還表示，要加快數(shù)智融合，驅(qū)動(dòng)產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。在服務(wù)側(cè)，做好與金融、保險(xiǎn)、商業(yè)等多業(yè)態(tài)協(xié)同，優(yōu)化合作模式。還要構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)藥物可及。

近年來，包括《健康保險(xiǎn)管理辦法》在內(nèi)多項(xiàng)政策文件，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

在構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系中，保險(xiǎn)作為重要的資金來源，可增強(qiáng)老年人、帶病體和新市民在基本醫(yī)保外的醫(yī)療費(fèi)用的自付能力，在籌資方面可以發(fā)揮重要作用。

20家保險(xiǎn)公司承保12.2億城鄉(xiāng)居民

過去十年，我國的衛(wèi)生保障事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)保參保人員從5.4億人增加到13.6億人，建成全國規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

截至目前，已有2860種藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，國內(nèi)67%已經(jīng)上市的罕見病用藥都在其中，大大地減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)保障當(dāng)中發(fā)揮了不可替代的作用。

2012年，國家開始在全國試點(diǎn)大病保險(xiǎn)，2016年，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)對(duì)象的全覆蓋。全國政協(xié)委員、原中國保監(jiān)會(huì)副主席周延禮介紹稱，十年來，在黨中央的高度重視和大力支持下，保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)的情況總體運(yùn)行平穩(wěn)：

一是保險(xiǎn)公司承保絕大部分的項(xiàng)目。目前全國除極少數(shù)部分項(xiàng)目由醫(yī)保部門自行的經(jīng)辦之外，其余的均由保險(xiǎn)公司來承保、承辦。目前20家保險(xiǎn)公司，在全國31個(gè)省市開展了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)，承保了12.2億城鄉(xiāng)居民，其中包括部分的城鎮(zhèn)職工。

二是參與的主體逐步增多。大病保險(xiǎn)開始的試點(diǎn)時(shí)間由當(dāng)時(shí)的11家的參與，且90%以上的業(yè)務(wù)都集中在幾家頭部的保險(xiǎn)公司。隨著大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在全國的推開，更多的保險(xiǎn)公司逐步認(rèn)識(shí)到，承辦這項(xiàng)業(yè)務(wù)對(duì)于參與醫(yī)保體系建設(shè)有積極的作用，參與的主體不斷增多，目前基本穩(wěn)定在20家左右，而且業(yè)務(wù)集中度也呈現(xiàn)出相對(duì)下降的趨勢(shì)。

三是經(jīng)營情況逐年好轉(zhuǎn)。大病保險(xiǎn)屬于政策性的業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)收支平衡是制度健康持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)。近年來，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管也不斷強(qiáng)化，要求保險(xiǎn)公司理性參與投標(biāo)，嚴(yán)禁惡性的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。與此同時(shí)，要嚴(yán)格的落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，行業(yè)的整體經(jīng)營情況不斷的好轉(zhuǎn)。2018年-2020年，行業(yè)虧損的金額占保費(fèi)收入的比重分別是1.84%、1.67%和0.73%，虧損逐年下降，行業(yè)的整體基本上實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

四是專業(yè)能力不斷提高。一方面，人才隊(duì)伍得到壯大，各保險(xiǎn)公司逐步建立起專業(yè)的承辦隊(duì)伍，具有醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥、護(hù)理學(xué)、科技、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)知識(shí)背景的從業(yè)人員不斷增多。另一方面，風(fēng)險(xiǎn)管控能力得到增強(qiáng)，保險(xiǎn)公司通過與衛(wèi)生醫(yī)保部門的合作，積極的發(fā)揮第三方的支援作用，對(duì)醫(yī)學(xué)行為進(jìn)行管控，有效降低了不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

五是加強(qiáng)與政府部門的協(xié)作。大病保險(xiǎn)有政府購買的服務(wù)，既減輕了政府的負(fù)擔(dān)，助推了政府職能的轉(zhuǎn)變，又提高了制度運(yùn)行的效率和質(zhì)量，使人民群眾享受到更加便捷和實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)。這種在醫(yī)保領(lǐng)域當(dāng)中引入市場(chǎng)機(jī)制的做法，逐步得到了地方政府的認(rèn)可和支持。在承辦大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，一些地方將基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也一并委托給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也因此觸達(dá)了更多的保險(xiǎn)客戶，有利于業(yè)務(wù)的開展。

“過去十年來，大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付5500余萬人，最高的報(bào)銷金額達(dá)1116000元，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)社會(huì)發(fā)展發(fā)揮了積極作用。”周延禮還表示，要鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司以承辦大病保險(xiǎn)為抓手，以強(qiáng)保障為原則，同時(shí)也要量力而行，切實(shí)參與醫(yī)療費(fèi)用的管控，支付方式的改革等領(lǐng)域相關(guān)的工作，服務(wù)好多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，為健康中國的建設(shè)做出新的更大的貢獻(xiàn)。

保險(xiǎn)與醫(yī)療健康融合是趨勢(shì)

除了大病保險(xiǎn)，近年來發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁的“惠民保”，亦是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充。從發(fā)展趨勢(shì)看，惠民保保障責(zé)任正由保障醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，向保障醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用延伸，對(duì)多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建產(chǎn)生了促進(jìn)作用。

近年來，越來越多的創(chuàng)新藥械加入到惠民保的藥械目錄里，同時(shí)參保人群向帶病體擴(kuò)展。對(duì)此，鎂信健康創(chuàng)始人兼CEO張小棟認(rèn)為，未來的惠民保將會(huì)成為更多城市老百姓接觸普惠健康服務(wù)的新入口。

原大家保險(xiǎn)集團(tuán)總經(jīng)理徐敬惠表示，保險(xiǎn)與醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)具有天然融合的屬性，“惠民保”、“百萬醫(yī)療”這些現(xiàn)象級(jí)的產(chǎn)品，均和醫(yī)藥企業(yè)有著深度的融合，通過豐富籌資渠道來提高支付能力，尤其是讓“次標(biāo)體”，慢病以及重疾的人群，享受更有品質(zhì)的健康生活。

面對(duì)老齡化、慢性非傳染病群體快速增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐步加重等多重挑戰(zhàn)，徐敬惠認(rèn)為，行業(yè)要合力謀發(fā)展，探索中國特色的保險(xiǎn)與“三醫(yī)”深度融合的發(fā)展模式，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、先進(jìn)的醫(yī)藥器械，便捷有效地送達(dá)廣大老百姓。從現(xiàn)有的市場(chǎng)實(shí)踐和未來探索來看，徐敬惠認(rèn)為主要有三種模式：

一是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的合作。保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)跨界簽訂合作協(xié)議，就特定的疾病，特定的藥械進(jìn)行產(chǎn)品的聯(lián)合開發(fā)，服務(wù)協(xié)同。這種模式可以比較容易捕捉市場(chǎng)的熱點(diǎn)，快速做出反應(yīng)，靈活安排合作對(duì)象。但由于合作是單點(diǎn)、單線，合作的穩(wěn)固性不高，協(xié)同性不強(qiáng)，對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品矩陣能力構(gòu)建幫助不大。如果保險(xiǎn)公司想持續(xù)發(fā)力，提升合作廣度和深度，勢(shì)必面臨需要一對(duì)多，鏈接更多的醫(yī)藥健康企業(yè)，對(duì)公司專業(yè)人才的儲(chǔ)備也提出了挑戰(zhàn)，影響合作的效率。

二是股權(quán)收購。具體體現(xiàn)為保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)在股權(quán)上的融合交織，將市場(chǎng)化點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的合作，內(nèi)化為集團(tuán)層面統(tǒng)一的整體戰(zhàn)略布局。這種模式一方面可以更高效的調(diào)度資源，具有較強(qiáng)動(dòng)員力和執(zhí)行力。但是，異業(yè)合作面臨著前期投入成本高，公司治理不順暢，企業(yè)文化沖突，市場(chǎng)更替快速等風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致融合不成功。

三是第三方管理平臺(tái)的合作模式，即TPA模式。TPA是保險(xiǎn)、醫(yī)藥、健康等行業(yè)在產(chǎn)業(yè)鏈的交叉融合，以及在此基礎(chǔ)上的價(jià)值創(chuàng)新，TPA惠及了跨行業(yè)背景的人才，熟悉多領(lǐng)域形勢(shì)的政策，掌握豐富專業(yè)的技能，聚合了保險(xiǎn)、醫(yī)藥、健康等公司資源和數(shù)據(jù)信息。各行業(yè)可以把需要跨行業(yè)整合的工作交給TPA，將主要的精力聚焦于主業(yè)，通過TPA，對(duì)于人員、資源、科技等整個(gè)服務(wù)提供精準(zhǔn)化服務(wù)等解決方案，最終實(shí)現(xiàn)減少上述點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、跨行業(yè)合作帶來的信息不對(duì)稱，降低交易成本，發(fā)現(xiàn)融合的價(jià)值洼地。

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