2025年底前超七成跨省住院費直接結(jié)算

每經(jīng)記者 李彪 實習記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳旭    

7月26日，國家醫(yī)保局會同財政部共同印發(fā)《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

資料來源：國家醫(yī)保局、國聯(lián)證券 楊靖制圖 視覺中國圖

《通知》指出，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定

《通知》指出，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

對此，國內(nèi)醫(yī)藥領域頭部企業(yè)資深戰(zhàn)略專家周君接受《每日經(jīng)濟新聞》記者電話采訪時表示，這次發(fā)布的《通知》提到原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定，與前段時間全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成是有一定關系的。

“這個平臺建成之后，肯定要推進醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，因為該平臺很重要的一部分就是關于異地結(jié)算。但是由于各個省市的醫(yī)保政策以及受眾人群的繳費比例存在一定的差異性，所以這需要相關部門進行統(tǒng)籌安排。”周君表示，相對來說，醫(yī)保異地結(jié)算的落地還是有很大的挑戰(zhàn)性。

周君進一步解釋，醫(yī)保的收入來自兩部分：一是國家財政補貼，二是各地不同的繳納金額和比例。因此，各地享受的醫(yī)保待遇是不完全一致的。一般來說，醫(yī)保異地結(jié)算往往是在幾個試點省份開展，這是考慮到試點省份發(fā)展水平相近，在操作上相對容易。

“國家將會統(tǒng)籌規(guī)劃各個區(qū)域之間的差異性，對于落地實施的討論也需要精心規(guī)劃。”周君強調(diào)。

長居異地可享受雙向醫(yī)保

《通知》明確要規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務，并提出了規(guī)范異地就醫(yī)備案流程，方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)，規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)，規(guī)范跨省直接結(jié)算流程，實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，強化異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理這六方面的要求。

參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構要切實做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時限，支持符合條件的參保人員補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。

參保人員異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。

參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地應將住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，將門診費用（含普通門診和門診慢特病）按照就醫(yī)地支付范圍及有關規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，用于定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結(jié)算。

對此，周君認為，異地就醫(yī)直接結(jié)算是根據(jù)醫(yī)保支出相對來說比較多的部分，這一部分主要是住院費用，“因為很多地方只有申請住院才能醫(yī)保報銷。”周君表示，考慮到一些慢特病患者每年用藥都是持續(xù)性的，消費很大，把這一部分納入到異地就醫(yī)直接結(jié)算，這也是符合國家醫(yī)保?；尽⒈８采w這個方向的。

此外，《通知》還提到支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。

封面圖片來源：資料來源：國家醫(yī)保局、國聯(lián)證券楊靖制圖視覺中國圖