說好的“隔離1天能領(lǐng)200元，一杯奶茶錢保障一年”呢？賠付壓力升級，理賠糾紛，“隔離險”為啥“理賠難”？

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 段煉 廖丹 蓋源源    

“隔離1天能領(lǐng)200元，一杯奶茶錢保障一年!”瞄準(zhǔn)消費者因疫情隔離產(chǎn)生的經(jīng)濟損失的“痛點”，保險公司推出的隔離險火出了圈。隨著3月份以來疫情多點散發(fā)，隔離險“理賠難”問題也隨之暴露出來。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，許多隔離險產(chǎn)品的賠付條件都要求被隔離者身處中高風(fēng)險地區(qū)，或因成為確診病例的密切接觸者而被隔離，并出具材料加以證明。然而，“不符合中高風(fēng)險地區(qū)分類”、“無法出具有效證明”……近期，多家保險公司因隔離險拒賠而被推至風(fēng)口浪尖。

有業(yè)內(nèi)人士在受訪時指出，理賠糾紛根源在于部分地區(qū)缺乏中高風(fēng)險的劃分，也反映出保險產(chǎn)品規(guī)則清晰上存在問題——拒賠原因不在于理賠條款問題，集中于特別約定上。隔離津貼類產(chǎn)品缺乏定價依據(jù)、保險公司跟風(fēng)追求市場流量，也為理賠糾紛埋下隱患。

近日，《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪多位業(yè)內(nèi)人士，在剖析隔離險理賠糾紛問題的同時，也對這一產(chǎn)品賠付壓力升級提出了相關(guān)建議。

上海某方艙醫(yī)院 圖片來源：視覺中國

理賠糾紛帶來“雙輸”局面

所謂“隔離險”往往都是一年期以內(nèi)的意外險。由于“隔離獲賠”被作為賣點來宣傳，也被市場稱之為“隔離險”。以此前暢銷的某款產(chǎn)品為例，如果被保險人成為新冠患者的密接，或因處于中高風(fēng)險地區(qū)，而被集中隔離或居家隔離的，就可以獲得隔離津貼，200元一天，6000元封頂。

受到疫情反彈的影響，加之投保簡易、保障期間靈活、保費親民等優(yōu)勢，隔離險近年來在各大出行平臺、第三方網(wǎng)站上銷售火爆。然而，在投保基數(shù)的不斷擴大的同時，保險風(fēng)險開始變得難以控制。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在某投訴平臺搜索“隔離險”關(guān)鍵字，相關(guān)投訴多達3000余條，絕大多數(shù)是遭到拒賠，涉及多家保險公司相關(guān)產(chǎn)品。

中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員、資深精算師徐昱琛在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，從相關(guān)產(chǎn)品賠付條件上看，主要是密接或處于中高風(fēng)險地區(qū)，由于4月份以來上海缺少中高風(fēng)險地區(qū)的劃分，無法開具相關(guān)證明文件，導(dǎo)致理賠難問題集中出現(xiàn)。對于很多消費者而言，居家兩個月足不出戶，無法得到收入補償?shù)睦碣r；保險公司也損失了很多的信譽，造成“雙輸”的局面。

“從理賠實操看，對于消費者而言，無論向保險公司、監(jiān)管部門投訴，還是打官司成本都很高，同時也推高了司法成本、監(jiān)管成本、和輿論成本?！毙礻盆≈赋觥?/span>

“隔離津貼”本身缺乏定價依據(jù)

一位保險機構(gòu)人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者分析稱，隔離險理賠出現(xiàn)問題關(guān)鍵點在于規(guī)則不清晰。

在隔離險產(chǎn)品設(shè)計中，保險公司一般對隔離津貼作為特別約定。如某款“防疫意外險”的隔離津貼理賠條件為：“新冠肺炎確診或者疑似患者的密切接觸者、或被保險人居住地或工作所在地被確診為中高風(fēng)險地區(qū)”且“被相關(guān)單位要求強制隔離，并出具文件加蓋公章……”該產(chǎn)品保障范圍主要包括意外風(fēng)險及新冠身故保障10萬元，新冠肺炎保險金1萬元、以及200元/天的隔離津貼。

上述人士指出：“相對于醫(yī)療報銷范疇的賠付，將隔離責(zé)任作為收入補償風(fēng)險很大，到底應(yīng)該賠付多少錢，實際上缺乏一個定價的依據(jù)。而保險公司對于被保險人、實際理賠者的數(shù)量缺乏市場的預(yù)判，以致于產(chǎn)品動態(tài)運行中出現(xiàn)理賠激增、理賠擠兌，最終出現(xiàn)了理賠糾紛的情況?！?/span>

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人、總經(jīng)理龍格在接受每經(jīng)記者采訪時表示，對傳播力強的傳染病，風(fēng)險比較難預(yù)估。從隔離津貼的責(zé)任設(shè)定而言，模式本身也存在內(nèi)在悖論，不太符合保險最基本的大數(shù)法則。當(dāng)“陽性”病例少時買的人少，理賠也少，產(chǎn)品的意義價值不大；“陽性”病例太多時，包括逆選擇風(fēng)險下購買人數(shù)增加，保險公司面臨賠穿風(fēng)險。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，由于賠付成本不斷上升，今年3月份，市場上曾出現(xiàn)一波隔離險“下架潮”。彼時業(yè)內(nèi)人士預(yù)判，若在病例爆發(fā)式增長的情況下，簡單漲價未必能解決賠付成本顯著上升和大量潛在理賠糾紛問題。

消費者告知不足埋下風(fēng)險隱患

除了隔離責(zé)任本身缺乏定價依據(jù)，產(chǎn)品銷售端的盲目跟風(fēng)和告知不足也為當(dāng)下的理賠糾紛埋下隱患。據(jù)了解,此前約有幾十家險企開發(fā)了60余款產(chǎn)品。產(chǎn)品價格上，幾十元保費可領(lǐng)到的隔離津貼可高達6000元。

“在傳染病暫時缺少可靠的精算數(shù)據(jù)支持的情況下，保險公司盲目跟風(fēng)推出產(chǎn)品，同時受銷售能力限制產(chǎn)品普及面又不夠大，加之逆選擇風(fēng)險的存在——比如消費者在預(yù)感到小區(qū)封控概率較大的情況下趕緊購買，以致于出現(xiàn)了不可控的風(fēng)險?！币晃回撠?zé)保險產(chǎn)品開發(fā)人士告訴記者，此類產(chǎn)品不確定性太大，從風(fēng)險角度考慮不應(yīng)該參與。

隔離險給消費者的第一感覺是——只要隔離就能賠付，實際上能否理賠其實要看特別約定和責(zé)任免除條款。業(yè)內(nèi)人士曾指出，保險公司在產(chǎn)品設(shè)計上，理賠標(biāo)準(zhǔn)一般都會明確可保、不可保的責(zé)任，在銷售環(huán)節(jié)上，也要向消費者明確告知理賠的具體情況，比如要特別突出不可保責(zé)任，最好是列舉具體城市的情形明確告知理賠條件。

在業(yè)內(nèi)人士看來，保險公司未對隔離常見問題作出清晰、明確規(guī)定，就容易引發(fā)保險理賠糾紛，對公司品牌甚至行業(yè)形象造成損害，實為得不償失。

多位業(yè)內(nèi)人士在受訪時認為，目前存在很多通融賠付的情況是逃避的做法。“從金融機構(gòu)經(jīng)營的角度來講，不應(yīng)該通融賠付?！币晃槐ｋU業(yè)內(nèi)人士告訴記者，“按鬧分配”對守規(guī)則者不公平，保險公司應(yīng)當(dāng)信守承諾，積極理賠。

多家保險公司稱“應(yīng)賠盡賠”

對于隔離險賠付成本上升、理賠糾紛升級的問題，多家保險公司向《每日經(jīng)濟新聞》記者回應(yīng)了相關(guān)情況及理賠舉措。

眾惠財產(chǎn)相互保險表示，由于近期多地新冠確診人數(shù)增加，管控措施趨嚴，疫情險申請理賠報案人數(shù)有所增加。針對此情況，眾惠財產(chǎn)相互保險將嚴格按照保險合同辦事，按照保險條款約定，屬于保險責(zé)任的，做到“應(yīng)賠盡賠”。同時，簡化理賠流程，減少非必要理賠手續(xù)，做到“應(yīng)賠快賠”，提升消費者滿意度。對不屬于保險責(zé)任的，也應(yīng)向消費者做好解釋安撫工作，最大程度地維護消費者權(quán)益。

太平財險表示，公司堅持以人民為中心的發(fā)展思想，針對新冠肺炎疫情帶來的風(fēng)險，開發(fā)了太平暢無憂集中隔離津貼版等保險，目的是為客戶減少因疫情導(dǎo)致的損失。當(dāng)前“疫情險”理賠爭議主要是確診標(biāo)準(zhǔn)的認定、集中隔離與居家隔離等方面。太平財險對符合賠付條件的客戶做到應(yīng)賠盡賠，組建專門團隊，高效快速溫馨接受客戶報案，處理客戶訴求。

還有保險公司表示，隔離險推出的初衷是為了給疫情中的消費者提供風(fēng)險保障，對因為集中或居家隔離導(dǎo)致的成本支出進行補償。保險公司始終嚴格按照保險條款約定和國家標(biāo)準(zhǔn)落實理賠工作。本輪疫情以來，各地因為防疫政策有所不同，為了最大程度保護消費者權(quán)益，本著實質(zhì)大于形式的原則，保險公司將會積極變通、應(yīng)賠盡賠，持續(xù)關(guān)注并優(yōu)化消費者的體驗。

如何化解隔離險理賠糾紛問題，徐昱琛認為“解鈴還須系鈴人”，建議保險公司可與相關(guān)地區(qū)政府、監(jiān)管機構(gòu)一同制定普遍認可的、更好的標(biāo)準(zhǔn)，以對應(yīng)保險條款中高風(fēng)險地區(qū)的定義，同時引導(dǎo)消費者在居委會、相關(guān)官方平臺上開具所需的理賠材料，符合既定規(guī)則的，做到應(yīng)賠盡賠。本著解決問題的出發(fā)點，更有利于提升保險行業(yè)的形象。

記者| 涂穎浩

編輯| 段煉?廖丹?蓋源源

校對|王月龍

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