每經(jīng)專訪國家癌癥中心張凱：早篩或能“消滅”宮頸癌和結(jié)直腸癌 “滴血測(cè)癌”有過度宣傳嫌疑

每經(jīng)記者 岳琦    每經(jīng)實(shí)習(xí)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 魏官紅    

根據(jù)2019年國家癌癥中心發(fā)布的《中國癌癥數(shù)據(jù)》，中國40歲~74歲人群中，大約有1.2億人屬于腸癌高危人群。腸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，每年增速約4.2%，遠(yuǎn)超2%的國際水平。

這只是中外癌癥死亡率差距的縮影。2005年到2015年，我國癌癥患者5年相對(duì)生存率從30.9%提高到40.5%，被認(rèn)為是醫(yī)療水平提升取得了不錯(cuò)的成績(jī)，但相比于一些發(fā)達(dá)國家，我國5年相對(duì)生存率仍待提升。

是什么原因造成了國內(nèi)外癌癥患者生存率的差距？近年來，站上風(fēng)口的癌癥早篩是否靠譜？是否所有的癌癥都能借助早篩實(shí)現(xiàn)早診？消費(fèi)者如何對(duì)早篩產(chǎn)品辨?zhèn)未嬲妫?ldquo;多癌種早篩”產(chǎn)品，何時(shí)能從美好的愿望變成現(xiàn)實(shí)？

近日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡(jiǎn)稱NBD）對(duì)國家癌癥中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科副主任，癌癥外科主任醫(yī)生、副教授張凱進(jìn)行了專訪。

作為致力于癌癥早診早治及腫瘤遺傳咨詢工作的專家，張凱告訴記者，美國結(jié)直腸癌發(fā)病率下降的原因中，53%來源于有效篩查。結(jié)直腸癌和宮頸癌是最適合進(jìn)行早篩的癌種，其中，宮頸癌可能成為人類歷史上第一個(gè)被消滅的癌種，結(jié)直腸癌作為遺傳性最強(qiáng)的腫瘤，可能成為第二個(gè)被消滅的癌種，尤其值得關(guān)注。

早篩是中外癌癥患者生存率差距的一大原因

NBD：您怎么看國內(nèi)癌癥生存率水平？

張凱：2015年，國內(nèi)癌癥患者5年相對(duì)生存率為40.5%，這是一個(gè)比較準(zhǔn)確的數(shù)字，在很多人眼里也是值得自豪的，但與世界平均水平比較，這個(gè)生存率并不高。

根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，中國新發(fā)癌癥患者有420多萬人，死亡數(shù)300多萬人，在全球癌癥新發(fā)和死亡患者中的占比分別達(dá)到四分之一和三分之一，癌癥患者死亡率高于世界平均水平。與發(fā)達(dá)國家相比，我們的差距更大：他們都摸到70%的生存率了，我們還在40%左右徘徊。

NBD：為什么會(huì)存在這種差距？

張凱：國內(nèi)99%的癌癥患者都是等到身體不舒服了再去就診，一旦確診就有一半的可能性錯(cuò)失根治性治療。對(duì)于另一半，也只能爭(zhēng)取30%的生存率，這就是目前中國的現(xiàn)狀。

而國外的很多癌癥患者，是在無癥狀階段做檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，這種檢查就叫“篩查”。

我們想彌補(bǔ)差距其實(shí)很容易。我們的起點(diǎn)較低，就像一個(gè)考40分的學(xué)生，稍微努努力，請(qǐng)幾個(gè)好家教，考到70分很容易。現(xiàn)在，我們站在了往前發(fā)力的門檻，想提高癌癥患者的生存率只有一個(gè)辦法，那就是篩查。

NBD：篩查能提高所有癌癥患者的生存率嗎？

張凱：完全說癌癥篩查沒用，是對(duì)生命不負(fù)責(zé)任；完全說癌癥篩查有用，確實(shí)有失偏頗。

適合篩查的癌種要具有以下一個(gè)以上特征：首先，篩查手段確切，發(fā)現(xiàn)腫瘤不光榮，發(fā)現(xiàn)早期腫瘤才能拯救生命；另外，生長周期相對(duì)緩慢的腫瘤，這樣，我們才有足夠的間隔時(shí)間（半年到一年以上）去篩查發(fā)現(xiàn)潛在的早癌患者，并給與治療；另外，最好癌前病變清楚，這樣篩查不僅會(huì)降低癌癥的死亡率，還能降低發(fā)病率。

完全符合這三種條件的腫瘤就是最適合篩查的腫瘤。目前只有兩種，一種是宮頸癌，一種結(jié)直腸癌。

乳腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸癌、卵巢癌、惡性淋巴瘤、肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、胰腺癌四期死亡率對(duì)比圖（從左到右）

圖片來源：受訪者提供

NBD：去年8月，世界衛(wèi)生大會(huì)呼吁消除宮頸癌，您在2016年好像也提過“宮頸癌將是被人類戰(zhàn)勝的第一個(gè)腫瘤”。

張凱：宮頸癌曾經(jīng)是女性死亡率排名第一的腫瘤，現(xiàn)在在歐美已經(jīng)變成一個(gè)罕見腫瘤，根本原因就是篩查。2000年的時(shí)候就有專家保守估計(jì)，宮頸癌篩查已經(jīng)拯救了全球550萬人口。

所以，篩查到底有沒有用？宮頸癌（的數(shù)據(jù)）就是鐵證，篩查是能拯救生命的，篩查是能降低發(fā)病率的，甚至它可以把這個(gè)疾病“消滅”掉。

結(jié)直腸癌可能是世界上第二個(gè)被“消滅”的癌種

NBD：除了宮頸癌，還有哪些癌種適合開展早期篩查？

張凱：在全球開展人群篩查的三大惡性腫瘤：結(jié)直腸癌、乳腺癌，宮頸癌。此外，在國內(nèi)，肺癌、上消化道腫瘤（如食管癌、胃癌）、肝癌也是適合篩查的。

2015年4月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)文，把肺癌、乳腺癌、宮頸癌、大腸癌（即結(jié)直腸癌）列入2016年~2025年四大癌癥的早診早治，其中，大腸癌是所有癌癥中最可防可控的，篩查效果最好。

NBD：您說過結(jié)直腸癌可能是第二個(gè)被人類“消滅”的腫瘤，為什么這么認(rèn)為？

張凱：首先，國外的數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)了——雖然結(jié)直腸癌的發(fā)病率提高，與人們生活水平和人均壽命的提高有關(guān)系，但美國的人均壽命超過80歲，結(jié)直腸癌的發(fā)病率卻在下降，有53%的原因是有效的篩查。2018年，年齡在50歲以上的美國人，做過結(jié)直腸鏡的比率大約有80%，但中國的這一比率可能不超過20%。

此外，結(jié)直腸癌的發(fā)病率很高。結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌，平均每3分鐘就有1個(gè)人死于結(jié)直腸癌。但是，接近90%的結(jié)直腸惡性腫瘤是由息肉和腺瘤發(fā)展來的，癌前病變很清楚，而且病變過程長達(dá)7年至10年。

另外就是篩查手段確切，我們下面詳談。所以，腸癌是所有癌癥中最可防可控，最能從篩查中獲益的癌癥。這也就是說，只有你有這根弦，堅(jiān)持防治措施，就能避免因?yàn)榻Y(jié)直腸癌造成的死亡。

NBD：哪些人群需要做結(jié)直腸癌篩查？

張凱：作為城市人群，50歲以上就屬于結(jié)直腸癌的高危人群。結(jié)直腸癌屬于“富貴病”，飲食大魚大肉，抽煙酗酒，久坐、運(yùn)動(dòng)少，睡眠少、壓力大的人群發(fā)病率更高，這些在城市里更加普遍，因此城市人群更應(yīng)該做結(jié)直腸癌的篩查。

此外，結(jié)直腸癌是遺傳性最強(qiáng)的腫瘤，萬一有結(jié)直腸癌的遺傳背景，就更應(yīng)該注意。

NBD：結(jié)直腸癌的報(bào)警信號(hào)有哪些？

張凱：結(jié)直腸癌最典型的癥狀是便潛血，之前沒有痔瘡病史的成年人，如果突然發(fā)現(xiàn)大便有潛血，一定要考慮是不是結(jié)直腸癌。

但有時(shí)，便潛血可能不容易被觀測(cè)到，那么次典型的癥狀就是貧血。成年人貧血一大半都是消化道腫瘤導(dǎo)致的，所以也是腫瘤科大夫最警惕的癥狀。

NBD：腸鏡是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，市場(chǎng)上也出現(xiàn)了結(jié)直腸癌的早篩產(chǎn)品。例如，去年10月，諾輝健康的“常衛(wèi)清”獲得國家藥監(jiān)局審批，拿到“中國癌癥早篩第一證”。在金標(biāo)準(zhǔn)確定的背景下，為什么還有早篩產(chǎn)品出現(xiàn)？

為什么中國人不愿意做腸鏡？圖片來源：受訪者提供

張凱：腸鏡的技術(shù)沒有問題，但它在中國并不好用，因?yàn)橹袊俗瞿c鏡的參與度較低，大約4%，和美國80%的接受率相比，確實(shí)還有很大的提高空間。很多人不理解，為什么一個(gè)健康的人要去醫(yī)院。而且，做腸鏡的過程可能不太舒服，需要吃瀉藥，打麻醉。

另外，我們的腸鏡設(shè)備和醫(yī)生數(shù)量是不夠的。在北京的大三甲醫(yī)院，無癥狀人群約麻醉下腸鏡平均需要3個(gè)月至6個(gè)月的時(shí)間，有的醫(yī)院甚至需要一年。

基于這種現(xiàn)實(shí)情況，要提高結(jié)直腸癌的人群篩查率，提高早期結(jié)直腸癌及重要癌前病變檢出率，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，需要借助“序貫篩查”，即使用簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的篩查手段，從普通的人群中排除陰性人群，保證他們不會(huì)被漏檢。同時(shí)，篩查出風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，讓這批人去做腸鏡，有效提高數(shù)量有限的結(jié)直腸鏡的利用率，“常衛(wèi)清”等早篩產(chǎn)品的意義就在這里。

值得注意的是，好的早篩產(chǎn)品陰性預(yù)測(cè)值一定要高，只有陰性預(yù)測(cè)值在99.5%以上的產(chǎn)品才敢用于癌癥初篩。

目前，在《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020年）》中，被推薦的早篩技術(shù)包括FIT、乙狀結(jié)腸鏡、多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA和腸鏡CT，還有模擬腸鏡和乙狀鏡檢查共六種技術(shù)（后兩者在國內(nèi)開展較少）。如果大家便潛血或多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA的結(jié)果顯陽性，就一定要去做腸鏡。

多癌種早篩全面照進(jìn)現(xiàn)實(shí)還要靠多維度技術(shù)

NBD：目前，市場(chǎng)上已有的癌癥早篩產(chǎn)品多以血液、尿液或糞便作為檢測(cè)基礎(chǔ)，在這三種檢測(cè)中，您覺得未來應(yīng)用最廣泛的會(huì)是哪一種？

張凱：從采集數(shù)據(jù)的角度，血液里包含的信息是最全的。因?yàn)榇蟊隳懿杉臄?shù)據(jù)基本和消化道有關(guān)系，尿液能采集的數(shù)據(jù)主要和泌尿系統(tǒng)有關(guān)系，能篩查的癌種包括腎癌、前列腺癌、膀胱癌、輸尿管癌。另外，代謝性的東西也在尿里，但這些經(jīng)過過濾的物質(zhì)都是小分子，能攜帶的信息有限。

所以，能“包打天下”的只有血液。目前全世界做癌癥早篩的公司，主要還是基于血液做篩查。

不過，國內(nèi)對(duì)血液的管理比較嚴(yán)格，所有的醫(yī)療操作都得在醫(yī)療場(chǎng)所發(fā)生，所以在居家檢測(cè)的場(chǎng)景下，血檢是沒法實(shí)施的，反而是獲取尿液和糞便更加方便。

NBD：通過一個(gè)產(chǎn)品同時(shí)篩查多個(gè)癌種廣受期待。對(duì)于泛癌種篩查，您怎么看？

張凱：像前面說的，做泛癌種篩查的最優(yōu)檢測(cè)基礎(chǔ)是血液。要實(shí)現(xiàn)泛癌種篩查，未來的解決之道是以分子檢測(cè)為基礎(chǔ)，多組學(xué)共同發(fā)力。通過突變相關(guān)的基因組學(xué)技術(shù)，結(jié)合蛋白組學(xué)和免疫組學(xué)等多維度平臺(tái)，才能達(dá)到“液體活檢”的目的。

對(duì)于癌癥篩查產(chǎn)品，敏感性和特異性是兩大重要性質(zhì)，分別與NPV（陰性預(yù)測(cè)值）和PPV（陽性預(yù)測(cè)值）指標(biāo)相對(duì)應(yīng)。其中，NPV是指檢驗(yàn)結(jié)果為陰性的受試者中全部真正陰性受試者的比例，PPV則是檢驗(yàn)結(jié)果為陽性的受試者中全部真正陽性受試者的比例。

但是泛癌種分子檢測(cè)目前最大的問題是PPV很好，NPV不足。從現(xiàn)實(shí)情況看，分子檢測(cè)的技術(shù)屬性決定了它更適合用作分流產(chǎn)品，即發(fā)現(xiàn)高危異常后，用其來分辨該異常是良性還是惡性的可能性。但是，液體活檢無創(chuàng)且推廣性強(qiáng)，最開始就被希望用在癌癥早篩上。這導(dǎo)致了它的現(xiàn)實(shí)和愿景是分離的，還需要解決一些問題。比如DNA碎片入血率問題；比如泛癌種篩查不僅要解決敏感性問題，還要解決溯源性問題。所以單癌種篩查目前仍是主流。

國內(nèi)現(xiàn)有泛癌種早篩產(chǎn)品及技術(shù)對(duì)比  圖片來源：億歐智庫

NBD：怎么解決泛癌種篩查的技術(shù)難題？

張凱：現(xiàn)在的解決方法只有一個(gè)，叫多維度。以FIT-DNA為例，就是把蛋白組學(xué)和基因組學(xué)結(jié)合。

2018年，美國約翰斯•霍普金斯大學(xué)研發(fā)的CancerSEEK“液體活檢”技術(shù)，也是ctDNA技術(shù)加上蛋白組學(xué)，鎖定了16種腫瘤相關(guān)基因和8個(gè)腫瘤特異性蛋白，最后對(duì)卵巢癌的檢測(cè)敏感性達(dá)到98%，特異性大于99%。

早篩市場(chǎng)魚龍混雜，去偽存真還需要政策支持

NBD：您怎么看一些“滴血驗(yàn)癌”的廣告宣傳？

張凱：“滴血測(cè)癌”有過度宣傳的嫌疑。但現(xiàn)在以Grill為首的，包括國內(nèi)的癌癥早篩公司，實(shí)際操作就是通過一管血驗(yàn)癌，所以“一管血驗(yàn)癌”是有可能的。只不過我認(rèn)為，目前最大的問題是成本。

其實(shí)，癌癥早篩行業(yè)的信用，就是被很多虛假廣告透支掉的。早在2000年，就有人搞直銷形式的基因檢測(cè)，讓這個(gè)領(lǐng)域經(jīng)過了一輪信用透支。老鼠太多，就容易把這個(gè)湯給壞了。

NBD：對(duì)于消費(fèi)者來說，怎么判斷哪款早篩產(chǎn)品更靠譜？

張凱：早篩是面向無癥狀的健康人群，消費(fèi)者能讓自己有火眼金睛的一個(gè)主要手段就是價(jià)格。雖然近幾年基因測(cè)序的價(jià)格有所下降，但下機(jī)數(shù)據(jù)成本下來了，后面解讀等一系列成本都在，尤其是泛癌種的全基因組測(cè)序，對(duì)全外顯子的解讀是很費(fèi)錢的。買數(shù)據(jù)庫、雇解讀的人這些成本都決定了早篩產(chǎn)品不會(huì)非常便宜，價(jià)格可能在千元以上。

品牌是另一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)?；驒z測(cè)本來就應(yīng)該是個(gè)高大上的行業(yè)，先入局的企業(yè)有數(shù)據(jù)，是有先發(fā)優(yōu)勢(shì)的，所以消費(fèi)者要認(rèn)國內(nèi)的一線頭部公司。

至于NPV和PPV，雖然可以判斷早篩產(chǎn)品的敏感性和特異性，但可能大部分公司都不會(huì)說。

NBD：早篩行業(yè)魚龍混雜，政府要如何監(jiān)管？

張凱：癌癥的發(fā)病率很低，一個(gè)早篩產(chǎn)品的好或壞在短時(shí)間內(nèi)是很難感受到的。如果沒有懲罰措施和判斷標(biāo)準(zhǔn)，一定會(huì)劣幣驅(qū)逐良幣。所以這個(gè)行業(yè)一定要嚴(yán)管。

但是，如果監(jiān)管政策太嚴(yán)格，企業(yè)都拿不到證，進(jìn)不到明亮的房間，就只能在外面混戰(zhàn)。所以我認(rèn)為諾輝健康拿到證不是一家企業(yè)的勝利，而是一個(gè)行業(yè)的爆發(fā)。國家應(yīng)該為早篩企業(yè)設(shè)立綠色通道，對(duì)真正搞技術(shù)的，有領(lǐng)先技術(shù)的企業(yè)發(fā)證。

NBD：國內(nèi)癌癥早篩行業(yè)面臨的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)有哪些？

張凱：中國在生物檢測(cè)領(lǐng)域，國內(nèi)企業(yè)整體的技術(shù)跟隨性（比較好）。但是，我們也要承認(rèn)國內(nèi)企業(yè)的創(chuàng)新還不夠，研發(fā)能力也需要提升，而一些硬的東西是需要資本來解決的，比如數(shù)據(jù)庫就得靠“攢”。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)-501514500