每經(jīng)專訪新冠肺炎遺體解剖第一人劉良：臨床治療不再“盲打”期待實現(xiàn)“零死亡”

每經(jīng)記者 鄢銀嬋 滑昂    每經(jīng)編輯 魏官紅    

整整55天，劉良緊繃的神經(jīng)終于可以稍稍放松了。

3月4日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）（以下簡稱第七版診療方案），首次增加了“病理改變”內(nèi)容。而這正是劉良和他的團隊在過去55天奮戰(zhàn)的結(jié)果。

“終于等到你！”他激動地在社交媒體發(fā)文。

劉良是華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院原法醫(yī)學(xué)系主任、湖北省司法鑒定協(xié)會會長。早在1月7日出現(xiàn)第一例因新冠肺炎死亡案例時，他便聯(lián)系武漢市衛(wèi)健委，希望做遺體解剖了解病理改變，無奈未得到家屬同意。1月22日，他再次提出解剖訴求，但仍面臨諸多現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

終于在2月16日凌晨，第一例新冠肺炎逝者遺體解剖完成。截至目前，劉良方面已獲得9例逝者的病理樣本。

“這個事情必須要有人去做，遺體解剖能提供一套完整的病理學(xué)資料，對發(fā)病機制、器官損害等都會有確切判斷，臨床治療上也會有借鑒。”劉良在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者專訪時表示。

事實上，第七版診療方案在關(guān)于重癥、危重癥患者的治療部分，與此前版本有了更加詳實的補充。比如，針對有創(chuàng)機械通氣，強調(diào)“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰”，而這一表述與劉良解剖第一例新冠肺炎逝者遺體發(fā)現(xiàn)肺部存在大量黏液、主張引流的觀點一致。

科研人員對新冠病毒的認知仍在突破中，劉良說，“我時刻做好準備”。

55天前的呼吁和等待

劉良怎么也沒想到，新冠肺炎逝者遺體解剖工作的破局會這么難。

1月7日，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系法醫(yī)病理學(xué)教研室主任任亮找到劉良，稱武漢不明原因肺炎出現(xiàn)了一例死亡案例，應(yīng)該通過尸檢來進一步了解病毒。劉良和任亮都是法醫(yī)領(lǐng)域的專家，他們認為，尸檢是了解病毒原理最快捷的手段。

“當時我們都不知道疫情這么嚴重。”根據(jù)官方通報，截至2020年1月10日24時，國家、省市專家組對收入醫(yī)院觀察、治療的患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、實驗室檢測結(jié)果等進行綜合研判，初步診斷有新型冠狀病毒感染的肺炎病例41例。

劉良迅速向武漢市衛(wèi)健委提出解剖申請，并通過醫(yī)院聯(lián)系逝者家屬，希望征得同意。

但說服家屬談何容易。“家屬不同意，其他方面再怎么努力都沒轍。”

吃了閉門羹，劉良覺得遺憾，他在朋友圈里呼吁，希望盡早開展對武漢不明原因肺炎的尸檢。“朋友圈畢竟輻射面不廣，當時很少人去關(guān)心這個事情。”

隨著疫情愈發(fā)嚴重，看著死亡數(shù)字不斷累加，劉良也很著急。

1月23日，為防止疫情進一步擴散，武漢封城，恐慌情緒一度蔓延開來。身處鄭州的劉良再也坐不住了，第二天他就向有關(guān)部門提出，一定要對新冠肺炎逝者遺體進行解剖工作。“不做遺體解剖，整個病變完全不清楚，臨床治療很難有明確的針對性。”

新冠肺炎的臨床治療，確實在現(xiàn)實中遇到了瓶頸，瑞德西韋、阿比多爾等藥物一度被奉為治療新冠肺炎的“神藥”。截至目前，已有300多項有關(guān)新冠肺炎臨床研究項目上馬；特別是1月31日深夜一則“研究發(fā)現(xiàn)：雙黃連口服液可抑制新型冠狀病毒”的消息，更是引發(fā)多地群眾排隊搶購。

“就如同打仗之前要去前沿陣地偵察，不進行遺體解剖，我們就是在‘盲打’，不知道病毒在肺、腎臟、腸道等怎么分布的，也不知道該往哪個地方使勁。”劉良分析稱，要解決這個問題，就要從器官學(xué)、組織學(xué)、細胞學(xué)的方面去判斷。

另一方面，重癥、危重癥患者的搶救也一度令人感到無奈。同濟醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師周寧表示，CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）、ECMO（人工膜肺）等臟器替代醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)非常先進，但此前用于重癥患者，往往難以挽救他們的生命，如果能了解發(fā)病機制，或許有進一步細化的治療方案。

1月29日，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任趙建平也對外呼吁，希望對死亡病例進行尸體解剖能為醫(yī)學(xué)提供幫助。緊接著，中國科學(xué)院院士、陸軍軍醫(yī)大學(xué)病理研究所所長卞修武等國內(nèi)病理學(xué)界人士也向相關(guān)部門提出，希望盡快進行新冠肺炎致死病例的遺體解剖。

10個小時破局

可劉良仍然沒有得到肯定的答復(fù)。

據(jù)了解，目前開展遺體解剖必須要滿足四個條件。一是有行政部門和衛(wèi)生部門的批示；二是患者的捐獻，尤其要得到家屬的同意；三是需要一定的場所；四是要有一支專業(yè)素質(zhì)非常強、有經(jīng)驗、經(jīng)過多次演習的遺體解剖團隊。

“這幾個條件很難同時滿足。”劉良說，整個湖北都沒有專門的負壓解剖室，但必須防止解剖產(chǎn)生次生災(zāi)害，比如不能對空氣、環(huán)境造成污染。另外，人員資質(zhì)問題也沒辦法落地，新冠肺炎屬于傳染病，全國沒有針對傳染病解剖發(fā)放特殊的資質(zhì)。

雖然硬性條件受限，但劉良認為疫情之下可以“特事特辦”。他在1月中旬就開始籌備人員，組成了一支解剖團隊，并形成了一份指導(dǎo)手冊，在其他涉刑事案件的解剖工作中進行了演練。

“當時是春節(jié)假期，學(xué)校要放寒假，人員需要提前統(tǒng)籌，有三個男老師可以參與，其中兩個男老師確定了要回家過年，當時想著交通也方便，有需要的時候再往武漢趕。”劉良向記者介紹，后來遇到封城，那兩個老師也回不來，他只能找以前的學(xué)生來救急。

“我有幾個學(xué)生在湖北崇新司法鑒定中心，他們要值班，學(xué)校和司法鑒定中心兩隊人馬湊到一起，臨時組建了一個團隊。”劉良說，只要政策空間允許，他一直處于“待命”狀態(tài)。

直到2月15日，這一僵局才被打破。當天上午11點，國家衛(wèi)健委在武漢召開關(guān)于病死病例尸檢討論會。下午6點左右，上海支援湖北醫(yī)療隊隊員、金山區(qū)亭林醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任鄭永華在金銀潭醫(yī)院做交接班的工作時，金銀潭醫(yī)院院長張定宇給他打來了電話。

截至2月15日，新冠肺炎致死病例已超1500例，因為尸檢缺位，無法明確該病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律。而根據(jù)中華人民共和國傳染病法第46條規(guī)定，為了查找傳染病病因，醫(yī)療機構(gòu)在必要時，可以按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對傳染病病人遺體或者疑似傳染病病人遺體進行解剖查驗，并應(yīng)當告知死者家屬。張定宇囑咐鄭永華，要動員臨床死亡患者的家屬，積極配合國家醫(yī)療機構(gòu)，開展尸檢工作。

鄭永華當即就答應(yīng)了張定宇。“按照我們中國人的習俗，人死之后要保留全尸，這件事難度不小。”當天晚上，他便聯(lián)合金銀潭醫(yī)院的兩位主任一起說服了一名逝者家屬，簽署了知情同意書。

晚上9點，劉良接到了張定宇的電話。“他說有一個可以做解剖了，趕緊過來，這比我想象的快多了。”劉良說，當天上午他就收到了國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局的肯定回復(fù)，當時他樂觀估計，尸檢落地還需要2至3天。但實際上，從衛(wèi)健委打破常規(guī)到尸檢落地，前后不過10個小時。

萬事俱備，劉良緊急安排待命的團隊前往金銀潭醫(yī)院，醫(yī)院方面專門騰出了一間負壓潔凈手術(shù)室當作解剖室。“只要能滿足負壓的條件就可以，目的是讓病毒顆粒不要傳到外邊去。”

2月16日凌晨1點，首例新冠肺炎逝者遺體解剖工作開始。

令人窒息的3小時

這并不是劉良第一次身涉?zhèn)魅静∵z體解剖現(xiàn)場，“但心境是完全不一樣的”。

2003年“非典”時期，劉良和團隊一起進行了一例疑似“非典”患者的遺體解剖。“當時包括北京、上海、廣州都已經(jīng)做過這方面工作，我們知道解剖的風險有多大，并且解剖的案例在臨床上還沒有確診，我們是做完后把肺組織拿去檢測，發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒，這才確診的。”劉良說，這一次做的事情是別人沒有做過的，遺體打開后病毒濃度有多高？團隊的人感染了怎么辦？他的心里都沒底。

15日晚上10點左右，劉良和他的團隊就到達金銀潭醫(yī)院做準備工作。進入解剖室前，金銀潭醫(yī)院感染科的工作人員專門來給我們培訓(xùn)如何進行防護，包括防護設(shè)備的穿戴順序、穿戴規(guī)則等。

“我們比臨床醫(yī)生的防護級別更高，手套和帽子都必須戴3層，護目鏡外面還要加上防護屏，不能讓身體的任何一絲縫隙接觸到外面的空氣。”劉良告訴記者，當晚團隊的3個人按照標準化程序做防護穿戴，耗時近1個小時。

16日凌晨1點，進入解剖間，開始新冠肺炎第一例病理解剖。

“沒想到會這么難受。”劉良說，由于穿著多層防護，缺氧，人悶在里面，汗不停地往下掉，就像高原反應(yīng)一樣，解剖后期每縫一針都要大喘氣。“第一例解剖我們花了差不多3個小時，直到凌晨3點50分才結(jié)束，這是平常耗時的3倍。”

除了防護設(shè)備帶來的身體不適，對于可能形成的污染問題同樣需要特別謹慎，這在一定程度上延遲了解剖時長。

“我們在里面小心再小心，不敢大動作，走路都怕把風帶起來了，空氣攪動后會增加風險。”劉良說，整個解剖過程不能造成室內(nèi)一絲血跡污染，擔心會對地面和地下水有影響。

此外，常規(guī)的解剖是把器官拿下來肉眼觀察，做一個小的取材，送去做病理等檢查。而新冠肺炎屬于一個新發(fā)疾病，需要將全部器官都進行解剖，甚至包括肌肉、皮膚都要取樣觀察，以獲得更加系統(tǒng)性的病理改變報告。

截至目前，劉良和他的團隊一共解剖了9例新冠肺炎逝者遺體，在這個持續(xù)的過程中，劉良和他的團隊也在不斷復(fù)盤、改進。“一是要盡可能地把所有能在外面完成的工作先做好，比如照樣機的電池、卡，都要在外面裝好，針和線要先穿好，因為防護服很厚重，在里面多待一秒鐘都很難受；二是人員調(diào)整，之前因為擔心感染風險，是3個人進去，現(xiàn)在心里壓力沒那么大，換成4個人進去，效率要高很多。”劉良表示，現(xiàn)在差不多2個小時就能完成解剖。

在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時，劉良仍忙著處理后幾例遺體解剖的分析工作，他希望把觀察到的情況盡快反饋給醫(yī)院的臨床醫(yī)護人員。

17天的病理分析報告

3月4日中午，劉良在社交媒體轉(zhuǎn)發(fā)第七版診療方案，并配文：“終于等到你！”

和此前的6個版本相比，第七版首次增加了“病理改變”內(nèi)容。記者注意到，“病理改變”章節(jié)羅列了新冠病毒對肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟等多個器官的病理改變。

不過，劉良強調(diào)，這并不意味著這些病理改變是導(dǎo)致患者死亡的原因，只是說明病毒損害的臟器是哪些。“這些去世的新冠肺炎患者，死亡機制并不一樣，有的老年人有原發(fā)性疾病，肺炎是個基礎(chǔ)。”

而上述“病理改變”內(nèi)容，正是源于劉良團隊最早期做的解剖案例報告。“最早做的幾個案例發(fā)現(xiàn)的內(nèi)容都已經(jīng)發(fā)出來了，但是因為這個周期很長，有些解剖剛做不久，結(jié)果還沒有出來，所以把做出來的一部分先發(fā)出來，希望向臨床提供一些信息，對診療有實際的意義。”劉良表示，后期若有新的發(fā)現(xiàn)，可能還會在下一版診療方案中再進行修訂。

“通過遺體解剖發(fā)現(xiàn)病毒機制，最終給臨床治療方案參考。”這是劉良一直以來所期待的，如今已經(jīng)照進現(xiàn)實。

在第七版診療方案中，對于重癥患者的治療，相比第六版診療方案要詳盡很多。比如針對ECMO的挽救治療，就提供了詳盡的指數(shù)值所適應(yīng)的模式；“循環(huán)支持”模塊，新增了“密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余”等3部分內(nèi)容；還新增了“腎功能衰竭和腎替代治療”“血液凈化治療”“免疫治療”等內(nèi)容。

劉良認為，臨床專家有可能參考了病理改變，作了這些修訂。“我們只能對病理改變這個部分發(fā)表意見，畢竟專業(yè)不同，臨床上的內(nèi)容要交給更專業(yè)的人。”

事實上，這樣的推想也在情理之中。比如在第七版診療方案中的“有創(chuàng)機械通氣”部分，特別提到了“根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療”。

此前，劉良在接受媒體記者采訪時表示，解剖中發(fā)現(xiàn)死者肺部切面上有黏液性的分泌物。“黏液這個事情，我之前確實提醒過臨床注意，但外界對我的話作了曲解，說不要給氧氣了，這都是胡說八道，患者缺氧怎么能不給氧氣呢？但是你給氧氣的條件就是要把這個通道打開，氣道通暢，氧才能進得去。”

對于黏液，劉良主張先把它引流出來，稀釋掉以后再有效給氧。“引流出來可以是用吸痰器，也可能就是趴著睡覺，診療方案也提出，在護理條件允許的情況下，讓患者俯臥12個小時，這就是在引流。”

此前，不少重癥患者血氧飽和度超過及格線，卻出現(xiàn)心臟驟停的情況，新冠肺炎是否會引發(fā)爆發(fā)性心肌炎成為未解之謎。“在解剖中我們沒有發(fā)現(xiàn)大量淋巴細胞或者白細胞在心臟里面分布，原則上來說，還無法下定論。”

2月24日，劉良團隊將其中一例尸體解剖觀察預(yù)出版《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報告》發(fā)表于《法醫(yī)學(xué)雜志》，將相關(guān)病理改變進行公布。

“我不是為了發(fā)表文章，而是希望通過解剖盡快找到病變，及時反饋給前線臨床。后續(xù)還會有多個團隊來做病毒、病理、電子顯微鏡觀察等研究工作。”劉良強調(diào)。

回顧50多天的努力，劉良表示，對目前的結(jié)果“很滿意”，雖然中間有過不順，但至少空白被填上了。

常常與逝者打交道、為逝者發(fā)聲的他，有這樣一個迫切的愿望：不再有人因新冠肺炎離開。

封面圖片來源：受訪者供圖