“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險套路太多，監(jiān)管要出手整頓了！

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相信大家多少都有聽說或者買過便宜到“爆炸”，號稱“一頓飯錢就能解決”的百萬醫(yī)療保險——一年只需要出幾百塊，就能買到少則幾百萬、多則上千萬的保額！還不限社保用藥，進口藥、自費藥都能報銷！還有就醫(yī)綠色通道！買了百萬醫(yī)療保險，有種“媽媽再也不用擔心我生病”的感覺。

憑借保費低、保額高、線上購買便捷等特點，以百萬醫(yī)療險為主的一年期及以下的短期健康險一經(jīng)推出，便迅速受到消費者追捧，成為保險產品中的“網(wǎng)紅”。但其實，仔細扒一扒這些“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險條款，套路還不少。

最常見的，就是保險公司“想方設法”在短期健康險產品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投保”等易與長期健康險混淆的詞句。

這回，監(jiān)管真出手了！

就在今天，各保險公司收到銀保監(jiān)會人身險部下發(fā)的《關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知（征求意見稿）》（下稱《通知》），對于續(xù)保、停售等備受爭議的焦點問題進行了明確規(guī)范。

《通知》都有哪些要點，記者為大家梳理如下：

1、產品設計時要表述清楚，不能有歧義

《通知》要求：保險公司開發(fā)設計的短期健康險產品，應當以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求為根本，著力提供滿足人民群眾需求的健康保障與健康管理服務。

保險公司開發(fā)的短期健康險產品應當在保險條款中對保險期間、保險責任、除外責任、保費繳納方式、等待期設置、寬限期設置、保險金額、免賠額、賠付比例、理賠條件、退保約定等進行清晰、明確、無歧義地表述。

解讀：短期健康險是指，向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康險產品。長期健康險是指，保險期間超過一年或者雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康險產品。

目前，財險公司只能經(jīng)營一年期及以下的短期健康險，不得經(jīng)營長期健康險。而當下熱銷的“網(wǎng)紅”百萬醫(yī)療險多出自財險公司。財險公司在開發(fā)短期健康險產品時要表述清楚，不能有歧義。

當然，消費者也應認清長期健康險和短期健康險的區(qū)別。

2、不能保證續(xù)保，不能打擦邊球混淆詞句

《通知》要求：保險公司開發(fā)的短期健康險產品中，應當在保險條款中明確表述“非保證續(xù)保”。應當包含以下表述：本產品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產品，交納保險費，并獲得新的保險合同。

保險公司不得在短期健康險產品條款、宣傳材料中使用 “連續(xù)投保”“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

解讀：根據(jù)相關規(guī)定，財險公司的短期健康險屬于非保證續(xù)保產品，不能含有保證續(xù)保條款。然而，在實際銷售過程當中，一些財險公司打起了擦邊球，即在短期健康險產品中設置了“連續(xù)投保”條款，讓對產品不熟悉的消費者誤以為肯定可以續(xù)保，也就是“保證續(xù)保”。

需要提醒消費者的是，“連續(xù)投保”并不等同于“保證續(xù)保”，保險公司可能會拒絕投保人連續(xù)投保的申請。對于非保證續(xù)保的產品，保險公司可能會出現(xiàn)停售、調整費率或推出替代的新產品等情況，屆時保險消費者可能面臨保險合同到期后不能續(xù)保的風險。

因此，消費者要區(qū)分“保證續(xù)保”和“連續(xù)投保”的區(qū)別。

此外，也要警惕“類保證續(xù)保”的營銷宣傳承諾。如果保險公司在銷售時提出了“幾年續(xù)保不核保，非不可抗力因素不拒絕客戶續(xù)保”等“類保證續(xù)保”的營銷宣傳承諾，則消費者應關注此類承諾是否寫入保險合同或注意留存有關證據(jù)，避免因缺乏依據(jù)而相關權益不受法律保護。

3、不得隨意停售，要說清楚原因和時間

《通知》要求：保險公司不得隨意停售在售的短期健康險產品，侵害保險消費者權益。保險公司停售短期健康險產品的，應當將停售的具體原因、具體時間，以及后續(xù)服務措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者，并為已購買產品的保險消費者在保險期間內繼續(xù)提供保障服務，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉保服務。

保險公司主動停售保險產品的，應當至少在產品停售前15日披露相關信息。保險公司因產品設計存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機構責令叫停的，應當于監(jiān)管叫停之日起3日內披露相關信息。

保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產品應當及時清理注銷。保險公司對已經(jīng)停售產品進行重新銷售的，應當向監(jiān)管部門重新審批或備案保險產品。

解讀：對于非保證續(xù)保的短期健康險產品，保險公司可能會出現(xiàn)停售、調整費率或推出替代的新產品等情況。停售的原因，通常有上年賠付支出較大等。但根據(jù)規(guī)定，保險公司如停售短期健康險產品，應說清楚原因和時間，不得隨意停售。

4、不得設定虛高的保險金額，應科學合理定價

《通知》要求：保險公司應當根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康險產品的費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎的、虛高的保險金額。

保險公司應當科學合理確定短期健康險產品價格。產品定價所使用的各項精算假設應當以經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎，不得隨意約定或與經(jīng)營實際出現(xiàn)較大偏差。保險公司可以根據(jù)不同風險因素確定差異化的產品費率，并嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康險產品。

保險公司應當于每年一季度，將上一年度個人短期健康險綜合賠付率指標在公司官網(wǎng)進行披露。

解讀：財險公司的百萬醫(yī)療險之所以能成為“網(wǎng)紅”，其中一個重要原因就是保費便宜。據(jù)業(yè)內資深人士介紹，財險公司只能經(jīng)營一年期及以下的短期健康險，不得經(jīng)營長期健康險，且不能保證續(xù)保。

因此，相對來說，財險公司在短期健康險上提取的責任準備金要遠遠少于人身險公司，相對成本較低。但在銷售宣傳時卻打起了政策“擦邊球”，經(jīng)常加入“連續(xù)投保”等易與長期健康險混淆的詞句。不僅涉嫌監(jiān)管套利，還易引起消費者的誤導。

5、不得強制要求消費者額外購買其他產品

《通知》要求：保險公司應當以合理方式引導保險消費者完整閱讀保險條款，使投保人充分了解保險產品及服務等信息。

保險公司將短期健康險開發(fā)設計成主險產品的，不得強制要求保險消費者在購買主險產品的同時，必須購買該公司其他產品。

保險公司將短期健康險開發(fā)設計成附加險產品的，應當明確告知保險消費者附加險所對應的主險產品情況，并由保險消費者自主決定是否購買該產品組合。

保險公司不得在附加險產品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權利。

6、保險公司不得惜賠、無理拒賠

《通知》要求：保險公司應當加強對短期健康險產品的核保、理賠管理，規(guī)范設定健康告知信息，健康告知信息的設定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學常識等情形。保險公司應當引導保險消費者向保險公司履行如實告知義務。

保險公司不得惜賠、無理拒賠。嚴禁保險公司通過設定產品拒賠率等考核指標，影響保險消費者正常、合理的理賠訴求，以彌補因產品定價假設不合理、不科學造成的實際經(jīng)營損失，侵害消費者利益。

7、保險公司應規(guī)范投保提示

《通知》要求：保險公司將短期健康險產品作為主險銷售的，應當向保險消費者提供“短期健康保險產品投保提示書”，并重點提示以下內容：

（一）投保人如實告知義務及未如實告知會造成的后果；

（二）保險責任及除外責任；

（三）保險期間；

（四）保險金額、賠付比例；

（五）免賠額；

（六）等待期；

（七）約定的醫(yī)療服務機構；

（八）產品續(xù)保及投保年齡大小與保費高低具有關聯(lián)性等情況。

8、明確處罰規(guī)定，嚴重者暫停開展新業(yè)務

《通知》要求：保險公司違反本通知有關規(guī)定的，銀保監(jiān)會將視情節(jié)嚴重程度，依法依規(guī)追究保險公司和相關責任人責任。

對于情節(jié)嚴重的，銀保監(jiān)會將采取包括暫停開展新業(yè)務、吊銷公司管理人員任職資格等行政處罰措施。

來源：上海證券報 黃蕾