管理辦法來了！醫(yī)?？ǖ腻X用不完，還可買商業(yè)保險(xiǎn)！手把手教你怎么買！

如何激活你“沉睡”的醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ﹤€(gè)人賬戶余額？還以為它只能在醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷、去藥店買藥嗎？是時(shí)候要重新認(rèn)識(shí)一下它了。

上海證券報(bào)獨(dú)家獲悉，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展，更好發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用，在前期征求意見的基礎(chǔ)上，上海銀保監(jiān)局起草了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法（征求意見稿）》（下稱《管理辦法》），并于近期向在滬各保險(xiǎn)公司征求了意見。

醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)，是上海為減輕參保職工自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)、更好地發(fā)揮醫(yī)保個(gè)人賬戶醫(yī)療保障作用，而試行推出的一項(xiàng)惠民舉措。試點(diǎn)推出兩年來，不僅涉及住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)，還于近期新增百萬醫(yī)療費(fèi)用保障、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償這兩款新產(chǎn)品。

其實(shí)，除上海之外，近年來，多地出臺(tái)政策文件，鼓勵(lì)老百姓用醫(yī)?？ɡ锏膫€(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，深受百姓歡迎。

但仍有不少市民對(duì)這一惠民政策知之甚少：哪些人可以購買？可以買哪些險(xiǎn)種？去哪里購買？

哪些人群可以購買？

上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)于2017年7月起試點(diǎn)。隨后，《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法》開始實(shí)行，并將于2019年12月31日到期。

在試點(diǎn)兩年的基礎(chǔ)上，上海銀保監(jiān)局正式起草了《管理辦法》。在業(yè)內(nèi)人士看來，這意味著，經(jīng)過前期試行，上海醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)具備了向更多險(xiǎn)種、更廣范圍鋪開的條件。

據(jù)上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年9月底，上海已有超過16萬人使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康險(xiǎn)，出單數(shù)35.57萬件，累計(jì)保費(fèi)1.72億元，累計(jì)保險(xiǎn)金額571.73億元。

那么，具體有哪些人群可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)呢？

在上海，根據(jù)規(guī)定，凡參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職保）的參保人，可按自愿原則，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人購買經(jīng)中國銀保監(jiān)會(huì)備案、上海市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品。

需要注意的是，職保個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金僅能為本人購買，投保人與被保險(xiǎn)人均為本人，不能為家人、朋友購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。此外，僅可向一家保險(xiǎn)公司投保一款產(chǎn)品，但不同產(chǎn)品可向不同保險(xiǎn)公司投保。

另外，有市民關(guān)心：如果職保個(gè)人醫(yī)療賬戶中歷年賬戶沒有結(jié)余，但當(dāng)年賬戶有結(jié)余，能用當(dāng)年賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)嗎？

答案是：不可以。

據(jù)了解，個(gè)人醫(yī)療賬戶資金以醫(yī)保年度計(jì)入，上海市實(shí)行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金分為當(dāng)年賬戶與歷年賬戶，當(dāng)年賬戶資金經(jīng)結(jié)算后計(jì)入歷年賬戶余額。

首次投保的支付方式有以下三種：醫(yī)保賬戶扣款優(yōu)先，余額不足時(shí)銀行卡全額扣款；僅醫(yī)保賬戶扣款；僅銀行賬戶扣款。

可以買哪些險(xiǎn)種？在哪里買？

那么，可以用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，買哪些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品呢？

據(jù)了解，上海參保職工使用個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，須經(jīng)中國銀保監(jiān)會(huì)備案并經(jīng)上海市政府同意。

目前，上海已開發(fā)了“上海醫(yī)保賬戶住院自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)”“上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險(xiǎn)”“上海醫(yī)保賬戶意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”及“上海醫(yī)保賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)”等四款產(chǎn)品。這四款產(chǎn)品各家保險(xiǎn)公司條款統(tǒng)一、費(fèi)率統(tǒng)一。

而且，根據(jù)《管理辦法》要求，醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)遵循保障為主、合理定價(jià)、微利經(jīng)營原則。

具體可以向哪些保險(xiǎn)公司投保呢？

從《管理辦法》來看，經(jīng)營此項(xiàng)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司需符合多項(xiàng)條件：

（一）以報(bào)告時(shí)點(diǎn)評(píng)估，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

（二）依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

（三）在上海經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)連續(xù)五年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)；

（四）具備功能完善的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能與上海市人身險(xiǎn)綜合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接和數(shù)據(jù)傳輸，并確保信息安全；

（五）具有經(jīng)中國銀保監(jiān)會(huì)審批或備案，并經(jīng)上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品；

（六）具備完善的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)管理規(guī)定，配備適應(yīng)業(yè)務(wù)需要的服務(wù)隊(duì)伍；

（七）上海市政府相關(guān)部門或上海銀保監(jiān)局規(guī)定的其他條件。

目前，上海市具有經(jīng)營此項(xiàng)業(yè)務(wù)資格的保險(xiǎn)公司共為9家，分別為:

中國人壽上海市分公司、中國太平洋人壽上海分公司、新華人壽上海分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)上海分公司、中國人民健康保險(xiǎn)上海分公司、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)上海分公司、平安健康保險(xiǎn)上海分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)上海分公司、建信人壽上海分公司。

此外，根據(jù)要求，保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得誤導(dǎo)公眾，不得縮小保障范圍，不得強(qiáng)制同時(shí)購買其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得變相違規(guī)開展價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)破壞保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序。不得詆毀同業(yè)，不得強(qiáng)制或變相要求投保人或被保險(xiǎn)人變換保險(xiǎn)公司，也不得從其他保險(xiǎn)公司惡意搶奪客戶。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，通過醫(yī)?？ㄓ囝~購買商業(yè)保險(xiǎn)，不僅盤活了數(shù)百億的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金，同樣也激活了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，在提升政府公共服務(wù)能力與水平的過程中，提高了保險(xiǎn)保障的供給質(zhì)量。

問答

問：上海出臺(tái)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的政策意圖是什么？

答：上海市試行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了進(jìn)一步完善上海多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)保個(gè)人賬戶醫(yī)療保障作用。

這也是保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的一個(gè)重要體現(xiàn)。能夠?qū)⑿☆~的保費(fèi)擴(kuò)大為大額的保險(xiǎn)保障，為遇險(xiǎn)受困人員帶來大的幫助，也有利于社會(huì)穩(wěn)定。

問：我的職保處于封存狀態(tài)，具備參保資格嗎？

答：具備參保資格。但若如果住院時(shí)醫(yī)?？ㄈ蕴幱诜獯鏍顟B(tài)，住院醫(yī)療費(fèi)用無法經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算，該種情況屬于保險(xiǎn)條款的免責(zé)范圍，請(qǐng)慎重投保。

問：保費(fèi)后期會(huì)有變化嗎？

答：運(yùn)行兩年后，保險(xiǎn)行業(yè)根據(jù)運(yùn)行情況可能會(huì)調(diào)整定價(jià)，保費(fèi)可能會(huì)發(fā)生變化的。

問：我具備了參保資格，向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，保險(xiǎn)公司一定會(huì)承保嗎？

答：不一定。投保人向保險(xiǎn)公司投保后，保險(xiǎn)公司會(huì)依據(jù)保險(xiǎn)條款約定，依被保險(xiǎn)人的個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金、健康狀況等進(jìn)行核保，存在不承保的可能。

問：一定要實(shí)名注冊(cè)嗎？

答：是的。實(shí)名注冊(cè)是為了保護(hù)職保參保者本人的個(gè)人賬戶安全，為了保證是職保參保者本人出于本人意愿而進(jìn)行的各類投保行為。注冊(cè)后，您歷年關(guān)于使用職保個(gè)人醫(yī)療賬戶投保的保單都可以在注冊(cè)名下進(jìn)行查詢、管理。

問：實(shí)名認(rèn)證有哪兩種途徑？

答：實(shí)名認(rèn)證有人臉識(shí)別認(rèn)證與銀行卡認(rèn)證兩種途徑，均可在E保無憂中在線完成。人臉識(shí)別認(rèn)證是通過對(duì)投保人當(dāng)前拍攝照片與其本人身份證照片的一致性來判斷是否是本人；銀行卡認(rèn)證，是通過向投保人發(fā)送預(yù)留其在相應(yīng)銀行中的手機(jī)號(hào)驗(yàn)證短信，以判斷是否是本人。

問：四款專屬產(chǎn)品的參保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表

（二）住院自費(fèi)費(fèi)用產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表：

（三）醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及首次投?；蚍沁B續(xù)投保時(shí)年齡需符合的條件參照下表：

（四）意外醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且首次投保或非連續(xù)投保時(shí)年齡為16 周歲（含）至65 周歲（含）的健康人群可以正常投保。

本保障僅限承保一至六類職業(yè)人員，非范圍內(nèi)職業(yè)不能投保本產(chǎn)品。未在職業(yè)列表中列明的職業(yè)或工種，不能投保本產(chǎn)品。

問：投保后，進(jìn)入了人工核保狀態(tài)意味著什么？

答：投保后，進(jìn)入了人工核保狀態(tài)，即意味著保險(xiǎn)公司專業(yè)核保人員，在對(duì)您的投保申請(qǐng)進(jìn)行審核。在審核過程中，有可能需要您補(bǔ)充相關(guān)資料。相關(guān)補(bǔ)充資料的清單，會(huì)以短信的方式告知您。

問：何時(shí)能選擇續(xù)保，取消續(xù)保？

答：首次投保時(shí)，可以選擇自動(dòng)續(xù)保。保單生效后，可在“E保無憂”平臺(tái)，在保單到期前，取消續(xù)?；蜻x擇續(xù)保。

問：客戶投保時(shí)選擇自動(dòng)續(xù)保，到期續(xù)保時(shí)若客戶有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么時(shí)候發(fā)起更改操作？是否仍定義為續(xù)保？

答：可以更改保險(xiǎn)公司。可在原保單到期前，取消原保險(xiǎn)單的續(xù)保。再在保單滿期后，改投新的保險(xiǎn)公司。此種情況不定義為續(xù)保，即為新投保，需重新核保、計(jì)算等待期。

問：續(xù)保保費(fèi)和首次投保保費(fèi)一樣嗎？

答：續(xù)保保費(fèi)和首次投保不一定相同，續(xù)保保費(fèi)將按照續(xù)保時(shí)的續(xù)保年齡進(jìn)行確定。

問：投保成功后，可以退保嗎？

答：可以退保。退還未滿期保費(fèi)：已交付保險(xiǎn)費(fèi)×（1-20%）×（1－該保險(xiǎn)費(fèi)所保障的已經(jīng)過日數(shù)/該保險(xiǎn)費(fèi)所保障的日數(shù)）。經(jīng)過日數(shù)不足一日的按一日計(jì)算。已發(fā)生過保險(xiǎn)金給付的不退還未滿期保費(fèi)。

問：參保人員如果中途退保，保險(xiǎn)公司如何支付退保金？

答：參保人若通過個(gè)人歷年賬戶資金投保后中途退保的，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定將應(yīng)退個(gè)人賬戶金額退至市醫(yī)保中心，由上海市醫(yī)保中心返還至其本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)。參保人通過銀行卡扣款的，應(yīng)退金額退至本人銀行卡內(nèi)。

問：理賠材料提供的途徑有哪些？

答：目前可向投保保險(xiǎn)公司的營業(yè)柜面提交理賠申請(qǐng)。

上海證券報(bào) 黃蕾

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)