宣稱“0元免賠、90%報銷”的意外險卻只報銷“公費項目”！律師：隱瞞條款不說明，免責無效

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 易啟江    

有一種保險產(chǎn)品的坑，在理賠發(fā)生的時候才能揭曉。

夏女士（化名）最近碰到一個難題，自己的女兒8月初意外摔傷，醫(yī)療花費了18000元，社保報銷了5900元，自己支付了剩余的12000多。本以為自己買了足額的保險能分擔掉這些費用，結(jié)果只賠了7500元不到。

賠付不達預期的是一款華夏守護神綜合意外險，在翻閱了保險條款后她才發(fā)現(xiàn)，條款規(guī)定報銷“須符合當?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險的規(guī)定。”夏女士表示，產(chǎn)品的宣傳頁面寫著“0元免賠，90%報銷”，可實際上卻沒有想象的那么多，這讓人感到很困惑。

條款明明有除外責任，宣傳卻只字未提，若非專業(yè)人士，消費者很難發(fā)現(xiàn)條款中的規(guī)定竟與“0元免賠，90%報銷”的宣傳不一樣，保險專業(yè)律師李濱在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示：“（保險公司）履行對條款說明義務時，隱瞞相應條款不說明，其法律后果是該免責條款無效。”

究竟是個例還是普遍現(xiàn)象？《每日經(jīng)濟新聞》記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前只報銷公費項目的意外險占據(jù)了市場上的絕對數(shù)量，但多數(shù)保險公司不會在宣傳頁面上特別說明該事實，僅在條款中做了相關規(guī)定。

摻水分的“0元免賠，90%報銷”

原來，夏女士購買了一款1萬元免賠的百萬醫(yī)療險，同時還搭配買了一款含1萬元意外醫(yī)療額度的華夏守護神綜合意外險，如此一來，醫(yī)療保障覆蓋不全的問題也就迎刃而解。按她的理解，女兒意外摔傷后醫(yī)保報銷了部分，剩下的12000元兩個保險加起來也基本上能報銷。

這款華夏守護神綜合意外險的保障期間為1年，包含經(jīng)濟版、尊享版、精英版三款，經(jīng)濟版的意外身故/傷殘保額是10萬元，意外醫(yī)療是1萬元，意外住院津貼100元/天，宣傳頁面顯示，產(chǎn)品特色是保障全面，即包括意外身故/傷殘+意外醫(yī)療（0元免賠，90%報銷）+意外住院津貼（最高180天）。

《每日經(jīng)濟新聞》記者查閱條款發(fā)現(xiàn)，該意外醫(yī)療險條款規(guī)定，“我們對被保險人在治療期間實際支出的合理醫(yī)療費用超過免賠額的部分按約定的給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。”對于合理醫(yī)療費用的認定，保險公司進一步稱“須符合當?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險的規(guī)定。”

這意味著自費的藥品、醫(yī)療材料統(tǒng)統(tǒng)不能報銷，然而這些重要的信息在宣傳頁面上竟找不到任何說明，消費者接受到的只是摻水分的“0免賠，90%報銷”信息。對此，保險專業(yè)律師李濱稱：“（保險公司）履行對條款說明義務時，隱瞞相應條款不說明，其法律后果是該免責條款無效。”

一位熟悉保險產(chǎn)品的業(yè)內(nèi)人士在與記者交流時稱：“所謂的公費、自費，專業(yè)的說法叫社?？颇績?nèi)、科目外用藥，一般在意外醫(yī)療條款中會有特別的說明。”以一款暢銷意外險為例，其意外醫(yī)療產(chǎn)品條款中顯示，合理醫(yī)療費用：包括住院費、手術費、藥品費、檢查費、治療費、診療費、化驗費、材料費、護理費等。

上述暢銷意外險條款顯示，“我們負責的藥品種類范圍參照當?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行；醫(yī)療材料項目范圍，我們只負責當?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目》包括的品種；檢查項目范圍，我們只負責當?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目》包括的項目。”

大多數(shù)意外醫(yī)療險僅可報銷社保科目內(nèi)

《每日經(jīng)濟新聞》記者翻閱市場上的綜合意外險產(chǎn)品注意到，目前市面上的大多數(shù)意外險報銷范圍都是社保科目內(nèi)，僅有少數(shù)產(chǎn)品拓展自費項目。如某第三方銷售平臺上共有65款意外險產(chǎn)品，其中，附加“自費藥報銷”特色保障的產(chǎn)品僅有個位數(shù)，且價格都相對較貴。

比如安聯(lián)住院寶計劃，其保險責任包括：意外身故/傷殘10萬元保額，疾病住院醫(yī)療和意外醫(yī)療各1萬元保額，每年保費是546元，這比另一款保險責任的意外險保費則要高出五倍多，后者的保險責任還包括意外身故/傷殘10萬元，意外傷害醫(yī)療1萬元，民航班機意外身故40萬元。

值得一提的是，安聯(lián)住院寶計劃將“合理自費藥可報銷”作為起產(chǎn)品一大特色打上標簽，但對于更多的不包含自費報銷的意外險，多數(shù)保險公司雖然并沒有在賠付問題上誤導消費者，但也不愿過多強調(diào)報銷范圍，只有仔細查詢保險條款中的相關規(guī)定，才能看到僅針對社?？颇績?nèi)報銷。

一位保險業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者：“現(xiàn)在很多意外，比如骨折的自費項目很多，保險公司理賠率過高只能停售了。所以目前涵蓋自費項目的意外險價格都非常貴。”據(jù)悉，此前在流量平臺上銷售的一款意外險就包含自費藥的報銷，但該產(chǎn)品在今年年初已下架，目前此類產(chǎn)品數(shù)量相對有限。

記者還注意到，也有一些保險公司通過給保額設上限，試圖既保留自費報銷的同時，還能降低賠付過高的風險。比如欣享百萬意外傷害保險，該產(chǎn)品在增加意外醫(yī)療保障責任之后，產(chǎn)品保費從298元增加到348元。

該產(chǎn)品意外傷害醫(yī)療費用規(guī)定，擴展社保外醫(yī)療，0元免賠，100%賠付，社保外用藥賠付限額為保額的30%。該保險通過限定投保職業(yè)為1-2類，進一步降低風險，而一般綜合意外險投保職業(yè)規(guī)定是1-3類、1-4類。

意外險購買還有哪些“坑”

明亞保險經(jīng)紀產(chǎn)品研究發(fā)展部總經(jīng)理衛(wèi)江山對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示：“作為一年期保險產(chǎn)品，短期綜合意外險價格便宜，設計也較為簡單，而保險公司通常會在免賠額、賠付比例等方面做一些規(guī)定。比如有的產(chǎn)品會設定一定的單次、或者年度的免賠額，或者在扣除免賠額后規(guī)定按照一定比例賠付。這些對于消費者來說，都是需要特別關注的。”

此外，上述業(yè)內(nèi)人士還提到了有的公司對保障區(qū)域有特別的設定，以防范道德風險問題。記者注意到，某款綜合意外險產(chǎn)品就規(guī)定，“意外醫(yī)療費用及意外每日住院津貼保障的治療醫(yī)院范圍為當?shù)蒯t(yī)保定點二級（含）以上的公立醫(yī)院，不包括北京市平谷區(qū)、密云縣和懷柔區(qū)的任何醫(yī)療機構(gòu)、四川省宜賓市的所有醫(yī)療機構(gòu)、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院與四川省雅安市第二人民醫(yī)院。”

值得關注的是，為了增加產(chǎn)品的吸引力，現(xiàn)在也有不少意外險增加了猝死責任。不過，不同的意外險產(chǎn)品對于猝死的定義有所不同，有的產(chǎn)品條款規(guī)定猝死的條件是在“6小時”以內(nèi)，此外，猝死的保額也可能較低。對此，保險專家建議，如果消費者特別關注猝死的保障，更好的策略是搭配購買理賠條件更為寬松的定期壽險。因為定期壽險的保障范圍更廣，不僅賠付疾病死亡，也賠付因各種意外情況而導致的身故。

另外，意外險的保險責任主要是意外身故和傷殘，保險公司按《人身保險傷殘評定標準及代碼》比例給付傷殘保險金，假如投保后不幸遭遇車禍，導致輕度運動障礙，經(jīng)鑒定六級傷殘可以賠付50%。不過，有的意外險對傷殘的規(guī)定是僅“全殘”賠付，消費者在意外險時還需擦亮眼睛，看清條款再做決定。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)