買了保險卻不給報銷？監(jiān)管提示醫(yī)療險理賠別忘了“它”！

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 姚祥云    

圖片來源：攝圖網(wǎng)

發(fā)票！發(fā)票！發(fā)票！重要的事情說三遍……

百萬醫(yī)療險等費用補償型醫(yī)療保險的興起，吸引了越來越多的消費者投保。雖說在各大支付平臺、互聯(lián)網(wǎng)渠道買起來順手，但如果忽略了這個小問題，就可能遭遇“投保容易理賠難”的世紀難題。

為了避免消費者權(quán)益受損，5月5日，上海銀保監(jiān)局發(fā)文提示消費者，健康保險理賠時對醫(yī)療費用發(fā)票要求不相同，務(wù)必妥善保存發(fā)票或結(jié)算單（分割單）等原件。《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，一張小小的發(fā)票，也可能是關(guān)乎保單能否順利理賠的大事。

“每家保險公司都要發(fā)票原件，只有一張發(fā)票怎么辦？”“買了百萬醫(yī)療險，醫(yī)療費用還不到免賠額，需要保留發(fā)票嗎？”針對這些消費者遇到的常見問題，《每日經(jīng)濟新聞》記者通過采訪專業(yè)人士，得到了答案！

一張發(fā)票如何多次申請報銷

近期，上海銀保監(jiān)局發(fā)現(xiàn)有消費者在申請費用補償型醫(yī)療保險理賠時，由于發(fā)票遺失，或者還需要通過其他渠道申請賠付等原因，未將發(fā)票提供給保險公司，導(dǎo)致資料不全無法正常獲得保險賠償。

與重疾險相比，醫(yī)療險有兩大主要區(qū)別：一是核心功能不同，二是報銷機制不同，費用補償型醫(yī)療保險屬于報銷型，看病就醫(yī)憑發(fā)票報銷。重大疾病保險等疾病保險理賠時一般無需與疾病治療相關(guān)的醫(yī)療費用發(fā)票，但費用補償型醫(yī)療保險理賠時需要依據(jù)醫(yī)院出具的醫(yī)療費用發(fā)票確定損失金額。

上海銀保監(jiān)局表示，健康保險理賠時對醫(yī)療費用發(fā)票要求不相同，務(wù)必妥善保存發(fā)票或結(jié)算單（分割單）等原件。健康保險理賠通常需要就醫(yī)記錄（病歷）、化驗報告、醫(yī)生診斷書等理賠材料。

“目前，受客觀條件限制，上述理賠材料或單證主要由被保險人在索賠時提供，保險公司在扣除被保險人從其他渠道已經(jīng)獲賠的金額后綜合確定賠償金額，一旦上述某項理賠材料或單證缺失，則可能無法正常獲得理賠。”監(jiān)管在消費提示中稱。

那么，遇到 “一張發(fā)票，多次申請醫(yī)療險報銷”時該怎么辦？《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，在理賠案例中很可能出現(xiàn)這種情況。

案例顯示，2019 年初，朱先生的妻子不幸被確診為原位癌，朱先生于2017年為妻子投保過某保險公司的百萬醫(yī)療險，并在2018年續(xù)保一次，確診時該百萬醫(yī)療險正在保障期間。同時，朱先生的妻子還投保了某報銷一萬元住院費用的小額醫(yī)療險，出險后，朱先生向購買保險的平臺了解申請理賠的流程。

上海昱淳商務(wù)咨詢公司合伙人、精算師徐昱琛告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，在該案例中，可以明確的是幾個事項，一是原位癌不屬于惡性腫瘤，因此該百萬醫(yī)療險仍有一萬元免賠額（根據(jù)該產(chǎn)品規(guī)定，惡性腫瘤沒有免賠額設(shè)置）；二是該百萬醫(yī)療險報銷一萬元以上住院費用（含住院前7天、后30天門診），報銷比例為 100%（經(jīng)過社保報銷后）；三是小額醫(yī)療險報銷一萬元以下住院費用，社保項目報銷比例90%，自費藥報銷比例60%。

在此案例下，徐昱琛建議，朱先生為其妻子經(jīng)過社保報銷后，先找百萬醫(yī)療險公司理賠。在扣除一萬元免賠額后，賠付多余醫(yī)療費用，并把醫(yī)療發(fā)票原件寄回。接下來，朱先生把相關(guān)資料再寄送給小額醫(yī)療險承保公司，將順利獲賠相關(guān)費用。

不到免賠額不需要留存發(fā)票？

從上述案例可以看到，費用補償型的醫(yī)療險是存在多次報銷的情形的。

上海銀保監(jiān)局提示道，“為了保障您的權(quán)益，請務(wù)必在就醫(yī)后妥善保管上述材料或單證，如果已在社保、新農(nóng)合或其他保險公司結(jié)算過且發(fā)票已上交的，應(yīng)注意留存復(fù)印件并加蓋上述單位公章（部分保險公司應(yīng)消費者需求可歸還批注后的發(fā)票原件），同時應(yīng)保留社保結(jié)算單或保險理賠分割單原件，以便繼續(xù)申請剩余醫(yī)療費用補償。”

以消費者購買兩份醫(yī)療險為例：A公司的百萬醫(yī)療險（報銷一萬元以上的部分），同時購買B公司的小額醫(yī)療險，報銷一萬元以下的部分。徐昱琛對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示：“由于這兩款醫(yī)療險均屬于報銷型產(chǎn)品，A、B保險公司理賠時通常都需要發(fā)票原件，所以，消費者有權(quán)要求保險公司退還發(fā)票原件。”

在上述案例中，經(jīng)社保報銷后，假設(shè)住院花費為9000元，沒有達到百萬醫(yī)療險的報銷要求，朱先生在從B保險公司處報銷后，是否需要要求B保險公司退還發(fā)票原件呢？

對此，徐昱琛建議：“應(yīng)當(dāng)要求B保險公司寄回發(fā)票。”他解釋稱，百萬醫(yī)療險的免賠額有兩個特點：一是一萬元免賠額適用于整個保單年度，而非針對每次住院；二是從其他商業(yè)保險獲得報銷可以抵扣免賠額。

比如，在同一保單年度，經(jīng)社保報銷后，首次住院花費9000元，再次住院又花費8000元，雖然已經(jīng)達到了B保險公司小額醫(yī)療險的上限不再報銷，但如果將兩次住院發(fā)票都寄送至A保險公司，將能獲得百萬醫(yī)療險7000元的賠付。

反之，若缺失了首次住院時9000元的發(fā)票，由于低于年免賠額一萬元的規(guī)定，第二次住院8000元就無法獲得百萬醫(yī)療險的賠付。

《每日經(jīng)濟新聞》記者從某保險公司理賠部門人士處了解到，依據(jù)醫(yī)療險理賠的經(jīng)驗，消費者應(yīng)攜帶理賠材料，先行前往社保局辦理社保報銷范圍的理賠，由社保局出具一份結(jié)算分割單，再向保險公司辦理理賠。

該人士稱，各家保險公司需要的理賠材料可能有所差異，消費者可以在辦理理賠前確認資料清單是否齊全，除了上述監(jiān)管部門提到的就醫(yī)記錄（病歷）、化驗報告、醫(yī)生診斷書，理賠材料可能還包括出院小結(jié)、用藥清單等。

不過，雖然費用補償型的醫(yī)療險可能會多次報銷，但并不是投保越多越好。上海銀保監(jiān)局提示，費用補償型醫(yī)療保險并非越多越好，消費者在投保費用補償型醫(yī)療保險時應(yīng)先對自身已有的醫(yī)療保險保障有一個全面的認識，如產(chǎn)品類型、保險責(zé)任、賠付比例和保險金額等，然后再進行理性選擇，避免投保費用補償型醫(yī)療保險過剩，形成不必要的浪費。

事實上，費用補償型醫(yī)療保險遵循保險的損失補償原則，即被保險人可獲得的補償，僅以遭受的實際損失為限（在保額之內(nèi)），如果同一筆醫(yī)療費用，消費者已經(jīng)通過社保、新農(nóng)合或其他保險公司等第三方獲得補償，則不可通過該保險重復(fù)獲得已補償醫(yī)療費用部分，否則就違背了該保險的損失補償原則。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)