國家衛(wèi)健委官宣認可 “共享護士”，上門服務(wù)仍難開展

不必擠在醫(yī)院排隊、拿藥，打開手機就可預(yù)約護士到家打針、輸液……近年來“共享護士”在全國多地興起。雖然伴隨著一些隱患，但由于醫(yī)療資源緊缺、社會老齡化加速，此類上門護理服務(wù)需求持續(xù)不減。

日前，國家衛(wèi)生健康委辦公室發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》（下簡稱《通知》），正式認可了這種新興的服務(wù)類型，在業(yè)內(nèi)引發(fā)熱議。

紅星新聞記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文件雖然對此前存在爭議的醫(yī)護資質(zhì)、風(fēng)險防控等重要方面進行了明確，但是“共享護士”在實踐當(dāng)中仍面臨重重障礙：擁有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的平臺急欲尋求醫(yī)院合作，卻吃了不少閉門羹；一些醫(yī)院也感到無奈，醫(yī)護人員短缺，服務(wù)費用不高，上門服務(wù)尚難開展。

國家政策規(guī)定——上門護士須由具備資質(zhì)的實體醫(yī)院派出

根據(jù)全國老齡辦數(shù)據(jù)，到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人，占總?cè)丝诒戎?7.8%左右。在這一龐大的數(shù)據(jù)中，有很多患有慢性病、處于失能、半失能的老人，使得上門護理服務(wù)需求激增。

此次《通知》將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”定義為醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)。

“這確實向前邁進了一大步。”北京市社區(qū)健康促進會副會長解琦參與了文件的討論、起草，他對紅星新聞記者表示，文件出臺意味著從國家政府層面對這個新領(lǐng)域給予了認可，特別是對此前處于灰色地帶的風(fēng)險控制、責(zé)任劃清也給出了明確的要求。

根據(jù)1994年實施的國務(wù)院令第149號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十四條規(guī)定，任何單位或個人，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。這些沒有醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證的互聯(lián)網(wǎng)平臺顯然不具備資格。

去年，北京市衛(wèi)計委相關(guān)負責(zé)人接受媒體采訪時表示，上門醫(yī)療服務(wù)伴隨一定風(fēng)險，所以其身后要有醫(yī)療機構(gòu)作為支撐。“如果僅僅只有一家商業(yè)公司，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療事故與糾紛，傾向于判斷其違反法律。”

而此次出臺的《通知》則明確了服務(wù)主體，必須是試點地區(qū)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實體醫(yī)療機構(gòu)。且派出的注冊護士應(yīng)當(dāng)至少具備五年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱，能夠在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢。

“這需要龐大的護士團隊做支撐。”解琦表示，醫(yī)生的精力是有限的，將來的運作模式一定是互聯(lián)網(wǎng)平臺和醫(yī)院合作，推動護士幫助醫(yī)院管理好其出院病人后續(xù)的病情管理。

但一家醫(yī)院的護士不可能滿足市場的需要。解琦舉例說，一個病人從一家三級醫(yī)院出院，但他很可能住在很遠的地方，甚至不在這個城市，這個醫(yī)院的護士無法覆蓋，必須要編織一張護理網(wǎng)絡(luò)，讓院后護理落地。

去年解琦創(chuàng)立了北京橙薏健康科技有限公司，計劃與幾家三級醫(yī)院合作，服務(wù)于這些醫(yī)院的出院病人，同時和多家地方的護理機構(gòu)進行合作，由三級醫(yī)院及其醫(yī)生總體監(jiān)控管理病人，下級醫(yī)護機構(gòu)做具體的護理工作落地。“醫(yī)生、本院護士、落地護士這樣一個三級體系，這也符合國家分級診療的方向。”解琦說。

互聯(lián)網(wǎng)平臺難處——“一些醫(yī)院不希望護士到外面做兼職”

《通知》的出臺給予了“共享護士”政策上的認可，但也意味著運作模式的革新重建。

以前大多“共享護士”運作的方式，是互聯(lián)網(wǎng)公司搭建平臺，護士個人到平臺注冊，利用業(yè)余時間兼職進行上門護理服務(wù)。而現(xiàn)在根據(jù)《通知》要求，護士必須要由醫(yī)院派出，所以平臺要和具備資質(zhì)的醫(yī)院簽約，而不是和護士個人簽，否則可能涉嫌違規(guī)。

號稱國內(nèi)首個護士上門服務(wù)平臺的醫(yī)護到家APP就曾因此面臨困境。2017年上海市衛(wèi)監(jiān)所相關(guān)負責(zé)人明確表示，所有跟醫(yī)護到家等網(wǎng)約平臺簽約的護士，都是違規(guī)執(zhí)業(yè)，并稱已經(jīng)收集了相關(guān)資料，正在對這些護士展開調(diào)查。

為了解決平臺護士注冊執(zhí)業(yè)點的歸屬和派出問題，當(dāng)時醫(yī)護到家和上海一家護理站合作，將取得《護士執(zhí)業(yè)證書》但已離開醫(yī)療機構(gòu)、純自由流動的護士納入麾下，以此來規(guī)避資質(zhì)問題。

醫(yī)護到家執(zhí)行總裁王雨飛介紹，目前，醫(yī)護到家在全國簽約的醫(yī)療機構(gòu)逐漸增多。但在尋求合作的過程中王雨飛也發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的積極性并不高。“一些醫(yī)院不希望自己的護士到外面做兼職，害怕影響其本職工作。”王雨飛說，中小醫(yī)院還是愿意跟合作，能夠提高他們的知名度和口碑，但是比較好的大醫(yī)院不太積極。

她認為醫(yī)療資源緊缺、老齡化加速，所以政策上鼓勵護士多點執(zhí)業(yè)，但這需要多方的配合和支持。“我們的優(yōu)勢是線上平臺，醫(yī)療機構(gòu)是線下實體，大家合作一定能夠雙方優(yōu)勢互補，希望政府也有一些鼓勵醫(yī)院和平臺合作的政策。”

基層醫(yī)院無奈——人手有限，有的醫(yī)護上門服務(wù)費僅20來元

此次《通知》確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點省份，其他省份結(jié)合本地區(qū)實際情況開展試點工作。據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝介紹，六個試點省市是人口較多、老齡化較嚴重，但同時“互聯(lián)網(wǎng)+”管理和政策方面都比較成熟的地區(qū)。

據(jù)新京報報道，在北京，不少社區(qū)醫(yī)院已提供換尿管、胃管、輸液等上門醫(yī)療服務(wù)。比如西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民上門提供“臨終關(guān)懷”照護；北京協(xié)和醫(yī)院老年科也與八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機構(gòu)開展老年緩和醫(yī)療合作，為腫瘤及非腫瘤的疾病末期老人提供服務(wù)。

但北京一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人仍對上門服務(wù)態(tài)度慎重：“護士上門服務(wù)的需求大，風(fēng)險也大，越是出不了門的老人，護理操作往往更加困難，加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員缺乏很好的保障機制。”

紅星新聞記者了解到，目前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)費較低，面對龐大的社區(qū)居民，護理人員也捉襟見肘。

據(jù)《新京報》報道，北京一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)費僅20來元，服務(wù)費不直接給到個人，因此醫(yī)務(wù)人員上門可以說是在“靠覺悟”。另一位社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員則稱，雖然上門服務(wù)面向所有居民，但由于人手有限，只對行動不便的患者提供服務(wù)。

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院一位資深護士告訴紅星新聞記者，醫(yī)院以前曾開展過家庭護士的服務(wù)，但是作為三甲醫(yī)院事務(wù)太多、人力緊張，加上分級診療的推動，護士上門服務(wù)基本都下放到了社區(qū)醫(yī)院。但據(jù)她所知，社區(qū)醫(yī)院開展并不算順利。該護士表示，現(xiàn)在很大一部分人是由家人護理或自己請人護理，還有一部分到養(yǎng)老院，但這些方式大都只能達到生活護理的程度，醫(yī)療護理能力較差。

“很多人認為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件不足，其實對于普通診療護理，社區(qū)醫(yī)院是完全有能力完成的。”這位資深護士表示，一方面，確實受限于人力物力和資金，很多社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)沒有開展起來。另一方面還是因為長期的認識問題，大部分病人喜歡到大醫(yī)院就診，或者是習(xí)慣于小病不治，等到變成大病了才著急，所以社區(qū)醫(yī)院的門診量較少。她認為，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該多跟周邊小區(qū)居民進行互動，除了簡單的義診，還應(yīng)掌握自己社區(qū)的健康高風(fēng)險居民的信息，定期進行干預(yù)服務(wù)，增強居民對社區(qū)醫(yī)院的認識和信心。

北京市社區(qū)健康促進會副會長解琦也認為，未來“共享護士”不只是簡單的O2O模式，不單是上門打針輸液，而是扮演醫(yī)生助理、家庭健康管理師的角色。解琦表示，打針輸液只是工作的一小部分，護士必須要拓展眼界，增加更多技能，把病人及其整個家庭的健康管理起來。

北京先行試點——輸液尚未納入上門服務(wù)范疇

“不能因為今天的人手和資金不足，就否定未來的大方向。”全國政協(xié)委員、原北京市衛(wèi)計委黨委書記方來英向紅星新聞記者表示，從行業(yè)發(fā)展和政府政策來說，看的是社會需要什么，如何釋放需求，如何去創(chuàng)造更好的條件去滿足這樣的需求。

方來英認為，居家養(yǎng)老需要大量的護理力量支持，這一政策很大程度適應(yīng)了社會的發(fā)展，關(guān)鍵是怎么把行業(yè)的活力釋放出來。“一方面市場需求存在，一方面政策開放，肯定會對這個行業(yè)產(chǎn)生推動和促進作用，就會有更多人愿意從事護理行業(yè)，更多力量來參與改進這個行業(yè)。”

北京市社區(qū)健康促進會副會長解琦稱，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”不僅僅是對平臺或者護士個人有好處，醫(yī)院同樣也能獲得實惠——三級醫(yī)院可以推動分級診療模式，病人出院后有專業(yè)人員進行跟蹤管理；基層醫(yī)院則可擴大醫(yī)療范圍，用商業(yè)方式補充基層醫(yī)療人員不足的情況。“現(xiàn)在就需要一個成功的模式去推動。”

根據(jù)《通知》要求，此次試點時間約一年，試點省市應(yīng)當(dāng)于2019年2月25日前報送實施方案。實際上去年12月底，北京已率先制定了《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)項目目錄（2018版）》，對醫(yī)療機構(gòu)可開展的互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)項目進行了比較具體的規(guī)定。

北京市衛(wèi)健委相關(guān)負責(zé)人在接受采訪時表示，計劃將朝陽區(qū)作為首個試點，如有其他意愿強烈、條件成熟的區(qū)也可納入。“這件事上，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)的問題是首位的，先是規(guī)范，然后才是發(fā)展。”該負責(zé)人稱。

醫(yī)護到家執(zhí)行總裁王雨飛也認為，政策出臺后行業(yè)門檻變高了，對于護士資質(zhì)的要求、標(biāo)準化的流程有了統(tǒng)一的標(biāo)準，要求更加專業(yè)。“這是好事。”王雨飛對紅星新聞記者說，“此前行內(nèi)良莠不齊，及時出臺政策也是給大家敲警鐘。只有大家的服務(wù)都規(guī)范了，行業(yè)口碑好了，才能共同良性有序發(fā)展。”

紅星新聞記者注意到，根據(jù)《通知》要求，上門服務(wù)項目是以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實施的技術(shù)為主。北京細化了服務(wù)項目，一共25項，包括靜脈采血、肌肉注射、外周靜脈留置針的維護、更換導(dǎo)尿管的常用臨床護理，也有壓瘡傷口換藥、母嬰護理等?？谱o理項目，覆蓋了大多數(shù)常用的居家服務(wù)項目，但輸液尚未納入上門服務(wù)范疇。

北京上門護理項目節(jié)選

“畢竟政策剛剛出臺，前期還缺少案例和數(shù)據(jù)去支持更多復(fù)雜的診療行為，比如感染后的處理、醫(yī)療廢棄物、醫(yī)療器械的使用等其他需要突破的政策問題。”解琦表示，政策開始相對保守可以理解，也比較符合目前的情況，未來一定會逐步放開。“國家政策只是一個指導(dǎo)性意見，還有很多具體的細節(jié)，比如和長期護理險結(jié)合、和商業(yè)保險結(jié)合，和養(yǎng)老機構(gòu)如何結(jié)合，這些模式還需要多方繼續(xù)探索。”

紅星新聞記者 藍婧（封面及內(nèi)文圖來源于攝圖網(wǎng)）