險企數(shù)據(jù)不共享讓騙保鉆空子 中國保信數(shù)據(jù)投放效果待觀察

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 涂穎浩    

每經(jīng)記者 涂穎浩

今年初，江蘇一客戶在2~3月的一個多月時間內，向40余家壽險公司購買了大量短期意健險，累計身故保險金超過4000萬元。該事件一度引發(fā)市場熱議，也折射出保險公司所面臨的一大問題：由于行業(yè)內各家公司缺乏數(shù)據(jù)共享，保險公司無法在投保時對客戶進行篩選，從而避免騙保案例出現(xiàn)。

在每日經(jīng)濟新聞11月15日舉辦的“健康險創(chuàng)新論壇”上，與會業(yè)內人士就道德風險——這一阻礙健康險發(fā)展的問題展開了深度討論。

●現(xiàn)狀：行業(yè)數(shù)據(jù)缺乏共享

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，談及數(shù)據(jù)缺失給健康險發(fā)展帶來的問題時，多位與會業(yè)內人士提到了道德風險。

國華人壽信息技術總監(jiān)趙巖指出，由于缺少醫(yī)療數(shù)據(jù)的檔案，保險公司沒有辦法避免騙保行為的發(fā)生，也沒有辦法對客戶進行篩選。他表示，“各家公司之間的數(shù)據(jù)沒有共享，行業(yè)內的數(shù)據(jù)也沒有共享，非行業(yè)的全國性的醫(yī)療數(shù)據(jù)也沒有形成共享。這一塊是非常阻礙健康險未來發(fā)展的。”以國華的案例來講，目前發(fā)生了差不多有1300萬元的騙保額。他形容道，沒有數(shù)據(jù)排查機制，就像是撞大運，就看你撞出去是什么樣。

類似上述極端案例的發(fā)現(xiàn)，得益于非官方的行業(yè)交流。與會業(yè)內人士表示，各家公司有一個理賠群，如果覺得這個人在某一家公司的單子有點多，會把這個人的身份證放在這個理賠群里面說一下，然后大家回去查，如果發(fā)現(xiàn)是在3家以上投保的，就可以報告當?shù)乇１O(jiān)局，利用監(jiān)管力量解決。

同方全球人壽產(chǎn)品開發(fā)部負責人表示，“在很多情況下，這些案件都是通過再保險公司發(fā)現(xiàn)的，保險公司之間發(fā)現(xiàn)的概率現(xiàn)在還是比較小，建議看看是否能夠通過再保險公司實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享來防范此類道德風險。”此外，黑名單也屬于此類行業(yè)交流的模式，當某些騙保形成共識，基本上會被行業(yè)納入黑名單，雖然沒有明確的規(guī)定，但是大家都心照不宣。

在非官方行業(yè)交流之外，保險公司自身也有避免騙保的經(jīng)驗。趙巖表示，“我們差不多3年前就開始在網(wǎng)上賣意健險，從我們自己的數(shù)據(jù)來看，就發(fā)現(xiàn)這樣一個特點——大量騙?；旧鲜莵碜杂谧云脚_，第三方渠道來的很少。所以我們把醫(yī)療險放在第三方平臺上，通過線下傭金代理人的方式去做推廣，并規(guī)定引流來的客戶才可以購買產(chǎn)品。”

他解釋稱，“通過同事介紹或者是行業(yè)內介紹的客戶，是很容易知道怎么去鉆空子的?；旧纤@一點空子就把利潤給吃掉了。反過來講，我們更愿意把這種產(chǎn)品賣給所謂的“小白客戶”；或者說是他對產(chǎn)品并不太了解，但有需求的客戶。如果客戶沒有代理人在旁邊指導，就更不容易鉆保險公司的空子，這樣對于整個市場良性發(fā)展是有好處的。無論是定價也好，發(fā)生率也好，能夠把企業(yè)利潤控制在合理范疇之內。”他表示，對于保險公司而言，這種帶有杠桿性質的產(chǎn)品，“客群”對于理賠具有巨大的影響。

此外，在產(chǎn)品設計上，保額逐年遞增型的長期消費型產(chǎn)品可以避免首年的騙保。對此，與會業(yè)內人士呼吁監(jiān)管政策進一步放開相關產(chǎn)品的申報。“根據(jù)再保的數(shù)據(jù)，80%的騙保是來自于首年。如果得了重疾買了重疾險，活過365天沒有去看的，這種可能性是很小的。”

●險企：應加強業(yè)內數(shù)據(jù)合作

就健康險面臨的道德風險來說，與會業(yè)內人士呼吁，應進一步加強行業(yè)內數(shù)據(jù)的交流與合作。不過，健康險產(chǎn)品的復雜性還體現(xiàn)在與多部門、多領域的交互，僅僅依靠保險公司自身能力很難打開局面。所幸的是，中國保信已搭建健康險平臺，承擔了信息共享頂層設計職能。

與會業(yè)內人士表示，中國保信正在采集行業(yè)健康險數(shù)據(jù)，“稅收優(yōu)惠性健康險在保戶的投保單上有一個專門聲明，即同意把所有的醫(yī)療信息向中國保信公開。”除此之外，中國保信健康險平臺定義為實現(xiàn)保險、醫(yī)療、社保和稅務等相關方互聯(lián)互通的信息共享平臺。

據(jù)中國保信的官方介紹，健康險平臺將致力于整合保險和健康等領域的數(shù)據(jù)，提供風險模型、精算定價、醫(yī)療健康行為模式、信用體系等方面的增值服務。平臺還將協(xié)助提高健康險在健康教育、體檢預防、診斷治療、醫(yī)療付費和預后康復等健康管理方面的作用，提升健康險在醫(yī)療保障體系中的地位，滿足社會多樣化的健康保障需求。

與會業(yè)內人士認為，“上述信息共享平臺有望在明年投放，保險公司將很快獲取一些數(shù)據(jù)，但具體投放效果有待觀察。”趙巖還提到，“中國保信登記系統(tǒng)48小時的時間差，可能還會有一些隱患。如果時間差超過24小時或者48小時，那么這個數(shù)據(jù)的有效性就要大打折扣了。”

對健康險，尤其是涉及到醫(yī)療險的數(shù)據(jù)而言，最大的問題還在于法律授權。弘康人壽總裁張科表示，“如果對方?jīng)]有成為保險公司的客戶，而去查對方的醫(yī)療記錄，應該是涉及到隱私問題的。未來在告知的時候，可以授權保險公司使用數(shù)據(jù)，但是可能會有幾年的過程。”

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，11月21日，中國保信和螞蟻金服聯(lián)合對外宣布，雙方已達成戰(zhàn)略合作，并將重點在健康險和車險反欺詐等領域展開合作。

據(jù)悉，雙方將嘗試連接保險公司和醫(yī)療機構，打通患者、醫(yī)院、社保、商保之間的鏈路，大幅簡化理賠流程。同時，保險公司和醫(yī)療機構的信息打通后，消費者在支付醫(yī)療費用時，就可以同時看到自己的社保和商業(yè)保險信息，并發(fā)起在線理賠。

嘉賓觀點

華夏保險法人保險事業(yè)部總經(jīng)理張新：可借鑒并升級國外健康險一體化模式

◎每經(jīng)記者 袁園

華夏保險法人保險事業(yè)部總經(jīng)理張新在每日經(jīng)濟新聞11月15日舉辦的“健康險創(chuàng)新論壇”上表示，從華夏保險銷售的健康險產(chǎn)品來看，價格低、保障全是健康險產(chǎn)品在市場上受歡迎的根本原因。

張新認為，要真正做到價格低、保障全，“首先，要求有精算師的能力；其次是從大方向上做到控制固定成本，降低銷售成本。”現(xiàn)在全渠道都在銷售重疾險等，渠道不同，銷售的方式和團隊的能力會有區(qū)別，但服務是全渠道銷售過程中需要重視的一個關鍵點。

張新繼續(xù)表示，一方面，要讓客戶在購買產(chǎn)品時，給消費者更多附加值的體驗，讓他有選擇的意愿；另一方面，在銷售的過程中，不僅要幫助客戶購買保險產(chǎn)品，還要給客戶提供一些附加值服務。

“通過這些優(yōu)質服務，不僅能提高客戶的認同度，還可以通過健康管理讓客戶身體狀況變得更好。”張新表示，客戶發(fā)病率小了，險企的賠付率自然就會降低，這些都是相輔相成的。

雖然一體化服務在國內尚屬探索期，但美國早已有成型的模式存在。“國外有一個比較典型的案例——凱撒，它典型的特點就是把保險、醫(yī)院和醫(yī)生融為一體。”

張新認為，在國內也可以借鑒這種模式，并在此基礎上進行升級、實踐。盡管國內不一定能快速地達到一體化的程度，但是保險機構可以跟一些醫(yī)院、健康管理的機構合作，共同發(fā)展。

渤海人壽多元渠道部總經(jīng)理劉剛：小險企需共享醫(yī)院網(wǎng)點資源

◎每經(jīng)記者 涂穎浩

在每日經(jīng)濟新聞11月15日舉辦的“健康險創(chuàng)新論壇”上，渤海人壽多元渠道部總經(jīng)理劉剛表示，作為一家初創(chuàng)型保險公司，渤海人壽正處在一個摸索的階段。

劉剛認為，健康險盈利狀況不樂觀，一是由于普遍存在著逆選擇風險，短期很難看到解決辦法；二是作為商業(yè)保險公司，在與醫(yī)療系統(tǒng)談判時不對等，也無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用等成本的管控。而收購醫(yī)院，通過保險公司自己建立醫(yī)療網(wǎng)點來實現(xiàn)前端控費，是較為可行的解決辦法，但并非對所有保險公司都適用。

劉剛還透露，“目前收購醫(yī)院的價碼很高，一些二級醫(yī)院動輒幾千萬元，而三級醫(yī)院的收購大門目前基本沒有打開。”此外，孤立的醫(yī)院網(wǎng)點無助于前端控費，還必須要建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡，而想要在全國范圍內建立醫(yī)療網(wǎng)絡，則需要大量的資金投入。

劉剛稱，小保險公司應該聯(lián)合起來，共享各自的醫(yī)院網(wǎng)點資源，實現(xiàn)控費端資源合作。此外，結合國外的經(jīng)驗，在針對費用報銷型產(chǎn)品上，可以通過法人、團體的方式在一定程度上減少或避免逆向選擇的風險。

最后，劉剛坦言，在產(chǎn)品創(chuàng)新上，小保險公司可以針對一些特殊的病種、診療，開發(fā)細分市場產(chǎn)品，以帶來更高的定價權和利潤空間；在服務的創(chuàng)新上，可以更多地進入到前端醫(yī)療服務領域等，以形成靠服務賺錢的模式。

同方全球人壽產(chǎn)品開發(fā)部負責人：險企可對客戶區(qū)分類別、層次管理

◎每經(jīng)記者 涂穎浩

11月15日，同方全球人壽產(chǎn)品開發(fā)部負責人參加了每日經(jīng)濟新聞舉辦的“健康險創(chuàng)新論壇”。在會上，他表示，近年來，以重疾險為主要險種的健康險顯示了快速增長的態(tài)勢，但中國健康險占總保費規(guī)模的比重與發(fā)達國家相比還存在較大差距。此外，人口老齡化也將打開健康險，特別是長期護理險的增長空間。

但是，因為過度治療等問題導致醫(yī)療理賠率太高，保險企業(yè)面臨的風險較大，尤其是團體醫(yī)療險盈利情況較差，給醫(yī)療險的發(fā)展帶來一定困難。在此狀況下，符合壽險大數(shù)法則原理的重疾險由于發(fā)生風險較易控制，且能滿足客戶低費率高保障的需求，得到迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。

然而，該負責人對國內保險公司在銷售健康險、個險業(yè)務時，集中于重疾險的現(xiàn)象心存疑慮。

某些重大疾病在將來有可能成為發(fā)生率較高的普通疾病，集中銷售重疾險的保險公司如果沒有合理的風險管控措施，將可能面臨虧損風險。

此外，因為市場競爭激烈，目前在售的重疾險所保障的疾病種類越來越多，賠付次數(shù)也由一次擴張到多次。目前，醫(yī)療服務公司一般按客戶數(shù)量收取固定費用，但客戶使用服務的需求會隨著年齡的增長而增加，當服務需求增多時，固定費用是否能繼續(xù)滿足不斷增長的醫(yī)療服務需求？如果無法提供穩(wěn)定服務，將會產(chǎn)生很多的客戶投訴，從而影響險企的經(jīng)營質量。

該負責人還認為，自2013年以來，重大疾病保險增長非常迅速，主要有三個原因：第一，客戶需求確實存在；第二，大家的生活水平有所提高，保險意識提升，對健康狀況更為關注；第三，整體利率下行，從銷售角度看，利率下行對保障型產(chǎn)品來說，有時會起到促進作用。

那么，險企將如何迎合客戶需求而開發(fā)有效的醫(yī)療險產(chǎn)品？他認為，數(shù)據(jù)需要支持，要在產(chǎn)品設計上針對不同的人群厘定不同的保費，既要防止過度醫(yī)療費用支出，還要提高產(chǎn)品的吸引力。另外，走健康險和健康產(chǎn)業(yè)結合這條路，可以將事前、事中、事后整個過程結合起來，對客戶區(qū)分類別，分層次進行合理管理。