健康險站上政策風(fēng)口 “保險+醫(yī)療服務(wù)”成主攻方向

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 涂穎浩    

◎每經(jīng)記者 涂穎浩

在保險新“國十條”和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》出臺后，健康險稅優(yōu)等一系列利好政策的落地，打開了商業(yè)健康險的發(fā)展空間。健康產(chǎn)業(yè)鏈的投資布局進一步加快，健康險公司的發(fā)展路徑也日趨多樣化。在保險行業(yè)內(nèi)部人士看來，隨著健康險領(lǐng)域迎來新的市場主體，“保險+醫(yī)療服務(wù)”的業(yè)務(wù)模式將成為發(fā)展的重點方向之一。

業(yè)內(nèi)人士指出，“保險公司無法介入醫(yī)療診斷來控制醫(yī)療成本支出，所以醫(yī)療信息化機構(gòu)成為各大險企爭搶的對象。”不過，隨著互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時代的到來，對于如何解決這一難題有了全新的視角和可能。利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、基因工程和人工智能等前沿科技，為保險公司實施醫(yī)療險業(yè)務(wù)“精細化”管理帶來機會，尋求健康險創(chuàng)新的商業(yè)模式和產(chǎn)品模式。

●發(fā)展路徑日趨多樣化

盡管我國有超過100家保險公司開展了商業(yè)健康險業(yè)務(wù)，但專業(yè)的健康險公司市場僅有5家，分別是人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康。目前，在中國保險市場份額中，專業(yè)健康險公司的服務(wù)占比只有10%，其余90%主要來自財險和壽險公司。

“新‘國十條’政策出臺后，各健康保險公司處在重新起跑的過程，選取的戰(zhàn)略路徑和模式各不同。”太保安聯(lián)健康負(fù)責(zé)人告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，“人保健康以‘政府醫(yī)保相關(guān)的業(yè)務(wù)為主’；平安健康致力于‘建設(shè)大健康生態(tài)圈’，通過控制流量端和支付端，深入大醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)各環(huán)節(jié)；和諧健康‘以理財型的萬能險業(yè)務(wù)為主’，兼顧儲蓄型產(chǎn)品與保障型產(chǎn)品；太保安聯(lián)健康定位于成為商業(yè)健康險的產(chǎn)品研發(fā)平臺、集中運營平臺和健康服務(wù)平臺，同時還將為集團設(shè)立健康管理產(chǎn)業(yè)投資框架。”

醫(yī)保覆蓋范圍不足、高質(zhì)量醫(yī)療資源的緊缺、疾病前期預(yù)防及檢測服務(wù)被忽視，這些都對商業(yè)健康險參與醫(yī)療支付提出現(xiàn)實的需求。業(yè)內(nèi)人士指出，隨著健康產(chǎn)業(yè)鏈的投資布局進一步加快，健康險公司的發(fā)展路徑也日趨多樣化。其中，“保險+醫(yī)療服務(wù)”的業(yè)務(wù)模式將成為重點方向之一。

一位平安健康險的內(nèi)部人士在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時指出：“與醫(yī)療機構(gòu)等服務(wù)方建立深度的合作關(guān)系，是解決目前國內(nèi)就醫(yī)中的各種問題、并給投保人提供更好醫(yī)療服務(wù)的有效途徑。”不過，也業(yè)內(nèi)人士對此表示，保險公司與大型公立醫(yī)院之間的合作關(guān)系依舊薄弱，與醫(yī)生之間的互動也十分有限，還難以制定有效的風(fēng)險和賠付率降低舉措。“就目前情況而言，除高端醫(yī)療外，傳統(tǒng)健康險公司尚無法通過和醫(yī)院合作來控費。”

鑒于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域廣闊，不同保險公司也采取不同的切入點。波士頓咨詢近日發(fā)布報告認(rèn)為，因監(jiān)管機構(gòu)已為保險公司亮起綠燈，允許其對醫(yī)院進行投資，上述障礙也會逐漸得以化解。比如陽光保險與政府合作建設(shè)“陽光融合醫(yī)院”，泰康人壽接近美國凱撒集團的“管理型醫(yī)療保險”模式，大力興建醫(yī)院、老年護理社區(qū)和專用設(shè)施網(wǎng)絡(luò)。

另外，與醫(yī)療保健服務(wù)商攜手合作，是幫助保險機構(gòu)增加客戶來源和控制風(fēng)險的另一種方式。比如中國太平與瑞爾齒科合作，不僅為太平提供了豐厚的折扣，還為其帶來了寶貴的牙科護理成本與風(fēng)險信息，助力其在這個利潤豐厚的醫(yī)療服務(wù)市場中盡可能提升盈利能力。

當(dāng)前，國外保險公司將觸角更多地伸向了與健康和醫(yī)療相關(guān)的產(chǎn)業(yè)。歐洲知名的健康險公司DKV，就將價值鏈拓展到牙科保健、疾病預(yù)防、門診護理、家庭深度護理、保健病預(yù)防等。在業(yè)內(nèi)人士看來，健康險在產(chǎn)業(yè)鏈的整合，既拓展了多元化的業(yè)務(wù)收入，也增強了保險公司的話語權(quán)和議價能力。

●大數(shù)據(jù)助推模式創(chuàng)新

“保險公司無法介入醫(yī)療診斷來控制醫(yī)療成本支出，所以醫(yī)療信息化機構(gòu)成為各大險企爭搶的對象。但在社保系統(tǒng)對接方面，各地醫(yī)保IT系統(tǒng)并不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致系統(tǒng)開發(fā)維護成本高，資源效率低下，無法獲得完整有效的信息。”上述太保安聯(lián)健康人士認(rèn)為，“政策助推醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展，有望建立起保險公司與醫(yī)保數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療控費系統(tǒng)并向健康產(chǎn)業(yè)的延伸布局。”

在業(yè)內(nèi)人士看來，以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、基因工程為代表的醫(yī)療及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用加快，給險企實施“精細化”管理帶來機會。商業(yè)健康險有能力在健康預(yù)防、醫(yī)療保障過程管理、慢性病管理、醫(yī)療信息共享等方面有所作為。

以慢性病管理為例，波士頓咨詢指出，在美國，許多保險機構(gòu)投資設(shè)立了遠程監(jiān)控系統(tǒng)，通過積極主動的方式來治療心臟病。它們在患者家中捕捉臨床數(shù)據(jù)，并將其傳送給主治醫(yī)生，以便其即使捕捉危險信號。密歇根保險公司Priority Health表示，與不參加遠程監(jiān)控的患者相比，遠程監(jiān)控參與者的急診和住院次數(shù)明顯減少，住院時間也相對更短。此類服務(wù)能幫助消費者預(yù)防疾病，而不只是在事后“亡羊補牢”。

據(jù)了解，太保安聯(lián)健康通過與阿里健康合作，將后者的大數(shù)據(jù)、風(fēng)控引擎和人臉識別防作弊等技術(shù)融入理賠環(huán)節(jié)，形成行業(yè)控費的雙保險安全體系。“世界知名的健康險公司，往往都通過強大的信息管理系統(tǒng)，對健康保險的理賠數(shù)據(jù)做出有效分析，對準(zhǔn)備金做出及時地調(diào)整，進而根據(jù)分析結(jié)果，幫助公司做出有助于公司改進產(chǎn)品定價、及整個經(jīng)營管理的決策。”一位保險業(yè)內(nèi)人士表示。

就基因技術(shù)應(yīng)用給保險帶來的改變，一位專注基因工程業(yè)內(nèi)專家告訴記者：“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃后面，應(yīng)當(dāng)是精準(zhǔn)保障計劃，這個精準(zhǔn)保障計劃實際上相當(dāng)于保險，保險一方面可以保證基因檢測的質(zhì)量，另一方面，檢測之后如果有高風(fēng)險，也提供了解決方案。”

大特保CEO周磊告訴記者，“我們希望在數(shù)據(jù)分析中心的基礎(chǔ)上，建立三個平臺，即醫(yī)療服務(wù)平臺、健康管理平臺、保險服務(wù)平臺，不同的資源通過技術(shù)系統(tǒng)級對接，實現(xiàn)實時互通。直觀來看，未來用戶可通過大特保的平臺，上傳自己的健康數(shù)據(jù)、實時監(jiān)測自己的健康指標(biāo)、獲取健康預(yù)警和解決方案；通過移動硬件進行日常的健康管理，也可以在線問診、預(yù)約醫(yī)生，線下體檢和就診，后期可在線遠程復(fù)診。”

不過，如何與醫(yī)療服務(wù)合作還處在摸索的階段。近期，美國的互聯(lián)網(wǎng)健康險公司奧斯卡健保（Oscar）上半年巨虧引市場關(guān)注。周磊表示，“Oscar是保險和醫(yī)療結(jié)合的好案例，它希望使消費者感覺像擁有一個家庭醫(yī)生，為用戶提供全面的健康和醫(yī)療服務(wù)，而且更重視健康人群的風(fēng)險管控，使用戶去醫(yī)院之前先想到他們。最重要的是，由于保險和醫(yī)療資源都集中在一個平臺上，就有可能會實現(xiàn)醫(yī)療控費，提供了一個非常好的社會公共問題的解決方案，當(dāng)然他們自己在發(fā)展中也面臨一些難題，但是保險和醫(yī)療結(jié)合的理念是值得借鑒的。”