健康險特點決定經(jīng)營模式 業(yè)內(nèi)：吃下這塊“肥肉”不容易

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 袁園    

每經(jīng)記者 袁園

“天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往。”資本運作從不做賠本的買賣，逐利才是其天性，也正因如此，資本的流向往往是最能反映未來商機之所在。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，日前，復星聯(lián)合健康保險獲保監(jiān)會批準籌建，成為國內(nèi)第六家專業(yè)健康保險公司。同時，這也標志著停滯近兩年的健康險公司閘門重啟。事實上，除卻已獲批的復興聯(lián)合健康保險，阿里巴巴、康美藥業(yè)、東軟集團都都表示計劃申請專業(yè)健康險牌照，資本對健康險流露出了巨大的熱情。

時隔多年，資本再度掀起對專業(yè)健康險的追求熱情，自然跟業(yè)務發(fā)展離不開。而業(yè)務聯(lián)動和布局“大健康”背后，依托的大市場更是資本涉足保險的主要動機。從中國人壽、泰康人壽的等專注大醫(yī)療健康領(lǐng)域的險企運作也可看出，發(fā)展健康險、完善醫(yī)療體系確實對險企發(fā)展保障型業(yè)務、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動、創(chuàng)造附加值有著極為重要的作用，也是未來壽險機構(gòu)下一步轉(zhuǎn)型的目標。毫不夸張的說，健康險已成為決定險企未來發(fā)展的殺手锏。

不過，理想雖然豐滿，但現(xiàn)實的骨干也不能忽略。從目前獲批的5家專業(yè)健康險公司的經(jīng)營狀況來看，虧損仍舊是主旋律。作為極具專業(yè)性的商業(yè)健康保險,與普通壽險業(yè)務在精算原理、風險控制、經(jīng)營模式等方面有明顯不同。相關(guān)產(chǎn)品與健康風險管理產(chǎn)業(yè)鏈的融合、長時間、持續(xù)的資金投入等都考驗著入場者的神經(jīng)?？梢哉f，如果沒有做好入局的準備，最終資本可能會被反噬。

健康險經(jīng)營模式獨特

近年來，健康險對資本有著巨大的吸引力。據(jù)不完全統(tǒng)計，從2015年至今，約20家企業(yè)發(fā)公告成立健康險公司。而成立健康險的背后離不開產(chǎn)業(yè)聯(lián)動和業(yè)務轉(zhuǎn)型。

一位業(yè)內(nèi)人士分析，資本入局健康險更多的是看中了大健康這個產(chǎn)業(yè)，而不是僅僅是抱著“玩票”的心態(tài)，尤其是一些互聯(lián)網(wǎng)科技公司。他們更多的是希望原有主業(yè)與保險公司形成互補、產(chǎn)生協(xié)同效應，實現(xiàn)利潤的多元化和持續(xù)穩(wěn)定性，在這一點上，BAT具備先天優(yōu)勢。另一方面，隨著人口老齡化的到來，大健康領(lǐng)域?qū)瓉砭薮蟀l(fā)展，看中未來的發(fā)展紅利也是原因之一。

但是健康險的經(jīng)營模式?jīng)Q定了資本入局這一領(lǐng)域并非易事。

健康險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。因此，相對于傳統(tǒng)壽險和財險，其保險技術(shù)和精算技術(shù)都有所不同。

健康保險的保險標的是人的身體健康，保險事故是因疾病、生育、意外事故等造成的身體健康損失及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用或收入損失；普通人壽保險的保險標的是被保險人的生命，保險事故是被保險人在保險期限內(nèi)死亡或期滿生存；意外傷害保險的保險事故是被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害造成的死亡或殘疾。健康保險的保險事故包括其他一切人壽保險及意外傷害保險不承保的人身危險事故。而在實際業(yè)務中，多數(shù)保險公司在提供產(chǎn)品時對三者并不作區(qū)分。

基于此，國內(nèi)開展商業(yè)健康險的經(jīng)營模式基本有三種：參照壽險經(jīng)營的業(yè)務模式，按照壽險的發(fā)展思路來設計產(chǎn)品和經(jīng)營；參與政府經(jīng)辦業(yè)務模式，參與到新農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務、大額醫(yī)療救助業(yè)務等社會基本醫(yī)療保障之中；發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)鏈的業(yè)務模式，引入第三方醫(yī)療機構(gòu)，增加對健康保險的風險管理。

但是無論哪種模式，其存在的道德風險和欺詐風險都是不能避免的。開發(fā)合適的健康保險產(chǎn)品相對較為容易，而投保人、醫(yī)療機構(gòu)和保險人三者之間的利益沖突難以協(xié)調(diào)，管理難度較大，極易導致醫(yī)療費用的失控和保險公司經(jīng)營風險過大。醫(yī)生是否按患者的實際需要提供診療，患者是否合理進行醫(yī)療消費，是否帶病投保，是否存在詐賠保險金的道德風險等等。

對此，保險公司因存在專業(yè)技術(shù)上的障礙而無法一一核定其合理性，或者努力擴大調(diào)查范圍和增加核查人員已核定其合理性，但有會因此造成經(jīng)營成本的不斷攀升。同時風險管理水平滯后。保險公司受專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的人才的匱乏、精算技術(shù)的落后、核保核賠力量薄弱、專業(yè)化信息管理水平低下等因素的制約，風險管理手段相當落后，導致經(jīng)營風險難以控制。

廣發(fā)證券分析稱，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的利益關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。

資料顯示，美國商業(yè)健康險欺詐帶來的損失占總健康險保費的10%。而在我國，業(yè)內(nèi)普遍認為這一比例遠大于10%。這些都是經(jīng)營健康險需要面對的問題。

此外，經(jīng)營風險也是健康險區(qū)別于其他險種的因素之一。健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風險與人壽和意外傷害保險相比較易發(fā)生逆選擇和道德風險。因為，一方面健康保險各環(huán)節(jié)中的技術(shù)問題其結(jié)論往往不是唯一的。另一方面，健康保險的構(gòu)成環(huán)節(jié)較多，包括被保險人門診、住院治療、醫(yī)生開藥方出具有關(guān)證明和被保險人持單索賠，其中任一環(huán)節(jié)都可能發(fā)生道德風險。因此，為降低逆選擇和道德風險，健康保險的核保要嚴格得多，對理賠工作的要求也高得多，同時也要求精算人員在進行風險評估及做好計算保費時，不僅依據(jù)統(tǒng)計資料，還要獲得醫(yī)學知識方面的支持。此外，在醫(yī)療服務的數(shù)量和價格的決定方面保險人難以控制，也是健康保險的風險之一。

據(jù)統(tǒng)計，在經(jīng)營健康險的保險公司中，80％以上的公司賠付率超過80％，40％左右的公司賠付率超過100％，個別公司甚至高達200％，再加之代理費用和管理費用等經(jīng)營成本，市場面基本處于虧損狀態(tài)。

同樣，專業(yè)健康險公司也面臨著經(jīng)營尷尬。從目前經(jīng)營健康險的5家專業(yè)公司的經(jīng)營狀況來看,持續(xù)虧損幾乎成為常態(tài)。比如以健康險為主營業(yè)務的人保健康，雖已成立11年，但從未實現(xiàn)盈利，2015年仍然虧損了1.35億；平安健康則是開業(yè)前三年未開展業(yè)務，之后的年份均為虧損狀態(tài)，2015年也是虧損一億以上；成立于2014年底的太保安聯(lián)，去年則虧損0.7億元。實現(xiàn)盈利的僅有和諧健康和昆侖健康，和諧健康經(jīng)營的業(yè)務是以萬能險為主，昆侖健康則是靠著2015年的投資收益才扭虧為盈，其余年份均為虧損，虧損最多時達2.8億元。

不過，在主業(yè)虧損的局面下，資本市場波動難以給公司帶來持續(xù)的盈利增長，今年上半年，昆侖健康披露的的經(jīng)營數(shù)據(jù)顯示，其上半年虧損1.6億元。

中央財經(jīng)大學教授郝演蘇認為，實現(xiàn)健康險產(chǎn)品的細分，需要借助專業(yè)化力量。以往保險公司產(chǎn)品開發(fā)與傳統(tǒng)壽險結(jié)合在一起，包括精算數(shù)據(jù)，開發(fā)人員都不能達到要求。在沒有必要技術(shù)條件的支持下，健康險產(chǎn)品一直在初級階段徘徊，無法深入到風險控制的核心。專業(yè)化經(jīng)營在數(shù)據(jù)收集和費率厘定方面，都應借鑒國外健康險經(jīng)驗，真正細分產(chǎn)品、細分風險。

業(yè)內(nèi)：這塊“肥肉”并不好吃

由于上述原因，從業(yè)人員對外來資本進入險企的態(tài)度十分謹慎。再加上，商業(yè)健康保險專業(yè)性強,與普通壽險業(yè)務在精算原理、風險控制、經(jīng)營模式等方面有明顯不同。

“只有相關(guān)產(chǎn)品與健康風險管理產(chǎn)業(yè)鏈充分融合,形成從治病到預防的人身健康管理閉環(huán),才能改變目前不賺錢的尷尬局面。”有分析認為,健康險要健康發(fā)展,最根本的問題是要有核心競爭力——對內(nèi)表現(xiàn)為管理水平和精算技術(shù)不斷提升,對外表現(xiàn)為擁有更多醫(yī)院醫(yī)療費用開支方面的話語權(quán)。

“目前，商業(yè)健康保險發(fā)揮的現(xiàn)實作用距離人們的預期還有很大的距離。”泰康在線健康業(yè)務部負責人龔巧分析稱，造成這種偏離的原因大致有以下四類：政府態(tài)度對商業(yè)健康保險的發(fā)展有直接影響；公共醫(yī)療保障體系對商業(yè)健康保險的影響巨大；醫(yī)療服務體系框架對商業(yè)健康保險有較大影響；商業(yè)健康保險的銷售渠道及銷售模式。也正因如此，我國的健康險發(fā)展無法簡單照搬國外的經(jīng)驗，仍需要不斷的探索。 

除卻這些，能否真正扎根健康險、踏踏實實做業(yè)務也是業(yè)內(nèi)人士所擔心的。華夏保險總裁特別助理、營銷事業(yè)部總經(jīng)理王林鋒對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，資本通常都喜歡賺快錢，追求快速的投入產(chǎn)出和高回報率，從這方面來看，健康險不屬于這個領(lǐng)域，它的盈利周期很長，通常為十年或以上，這期間很考驗股東的資本實力和持續(xù)投資能力，而且健康險考驗償付能力，因此進入這一領(lǐng)域，也必須是愿意深耕健康險的。

目前已經(jīng)獲批經(jīng)營健康險業(yè)務的5家專業(yè)保險公司，基本都未實現(xiàn)盈利。“健康險的投保費用不高，每個保單的利潤空間很小，這意味著需要有很大的業(yè)務量才能攤薄險企的經(jīng)營成本。”某險企內(nèi)部人員表示，而能有大量成單或者業(yè)務規(guī)模的都是經(jīng)營很長時間、有穩(wěn)定客戶資源的險企，這也是健康險不能短期內(nèi)產(chǎn)生效益的原因。

業(yè)內(nèi)人士的擔憂并非空穴來風，近兩年，資本確實很浮躁，從最初的電商到O2O、再到互聯(lián)網(wǎng)金融，資本的腳步都是“來也匆匆，去也匆匆”，在扎堆掘金之后，留下的只有一地雞毛，對行業(yè)發(fā)展的貢獻了了。

“健康保險服務鏈條長，涉及社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、保健養(yǎng)生等多個領(lǐng)域，跨行業(yè)特性使風險控制更復雜，經(jīng)營管理難度大，尤其是隨著新醫(yī)改的加快推進，大病保險全面推開，更加需要較高的專業(yè)技術(shù)水平和服務能力。”人保健康相關(guān)人士表示，從國際經(jīng)驗來看，專業(yè)健康保險公司以其獨特的專業(yè)價值，不僅在一國的醫(yī)保體系建設中發(fā)揮著重要的作用，而且發(fā)展迅猛，展現(xiàn)出強大的競爭優(yōu)勢。希望后進入的社會資本能夠在健康保險專業(yè)化經(jīng)營水平上下功夫，真正將健康保險的發(fā)展推向一個更加寬廣的天地。