大病保險(xiǎn)嘉興樣本：累計(jì)補(bǔ)償金額超7000萬 覆蓋159萬城鄉(xiāng)居民

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 施娜    

每經(jīng)記者 施娜

近日，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在學(xué)習(xí)貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）視頻工作會(huì)議上指出，要把全面實(shí)施大病保險(xiǎn)作為深化“三嚴(yán)三實(shí)”專題教育的重要實(shí)踐平臺(tái)，以嚴(yán)的作風(fēng)、實(shí)的舉措，確保2015年底前全面實(shí)施，到2017年建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度。

“隨著大病保險(xiǎn)示范效應(yīng)初步顯現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)逐步得到了政府認(rèn)可和支持，推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了‘基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)’、‘基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+意外保險(xiǎn)+護(hù)理保險(xiǎn)’等政企合作模式”，黃洪表示。

浙江大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作一直走在全國前列。據(jù)了解，到2014年末，浙江省大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本全覆蓋，其中近四分之三縣（市、區(qū)）采取了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦方式。且部分地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向基本醫(yī)保經(jīng)辦延伸，先后出現(xiàn)了“富陽模式”、“嘉興模式”等。

“通過大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，最關(guān)鍵是減輕了大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例也在原有基本醫(yī)?；A(chǔ)上再提高10~20個(gè)百分點(diǎn)，綜合報(bào)銷率能達(dá)到80%以上。”浙江省保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

海寧試點(diǎn)

“2014年1月，在承辦（嘉興）海寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，我們又取得了嘉興市本級(jí)及轄屬嘉善、平湖、桐鄉(xiāng)三個(gè)縣市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦資格和市本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)資格。目前，全市共有159萬城鄉(xiāng)居民參加大病保險(xiǎn)。”太平洋壽險(xiǎn)嘉興中心支公司總經(jīng)理李愛良表示。

2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

“當(dāng)時(shí)國內(nèi)大病保險(xiǎn)工作還沒有可借鑒的成熟模式，所有決策只能憑著實(shí)際調(diào)研和經(jīng)驗(yàn)走。”李愛良說。2013年1月，嘉興市海寧市率先試行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)制度。

為保證大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例的合理性，在對(duì)2003年~2012年海寧市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療住院補(bǔ)償情況進(jìn)行調(diào)研測(cè)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年、2012年合作醫(yī)療實(shí)際住院補(bǔ)償數(shù)據(jù)初步預(yù)測(cè)不同補(bǔ)償方案資金支出情況，明確從人均籌資總額中安排30元作為大病保險(xiǎn)資金，從合作醫(yī)療基金中劃轉(zhuǎn)。在一個(gè)年度中，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定補(bǔ)償后，對(duì)個(gè)人自負(fù)累計(jì)超過1萬元的部分提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)按比例分段補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%~65%。

數(shù)據(jù)顯示，2013年海寧全市共有31.27萬人參保，大病保險(xiǎn)收入為938萬元，全年累計(jì)大病補(bǔ)償4061人次，補(bǔ)償金額1014萬元，賠付率為108.1%。通過大病保險(xiǎn)，使參保人員的實(shí)際補(bǔ)償率和政策范圍內(nèi)的補(bǔ)償率在原有基礎(chǔ)上分別提高了12.08和14.45個(gè)百分點(diǎn)。

隨后海寧試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)在嘉興市其他區(qū)域推開，形成了“管理向上集中，服務(wù)向下延伸”的工作模式，并采用“一站式”服務(wù)受理方式，報(bào)銷實(shí)現(xiàn)“零現(xiàn)金”支付。

據(jù)了解，兩年時(shí)間的試點(diǎn)，從2014年1月至2015年9月，嘉興市大病保險(xiǎn)累計(jì)補(bǔ)償38149人次，補(bǔ)償金額累計(jì)支付7316.03萬元。

保本微利

在海寧試點(diǎn)中，太平洋壽險(xiǎn)嘉興中心支公司遵循“收支平衡、保本微利”原則，與海寧市城鄉(xiāng)居民合作管理委員會(huì)辦公室協(xié)議，明確大病保險(xiǎn)的綜合費(fèi)用率為保費(fèi)收入的15%。其中，10%用于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員工資、管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)、硬件投入、軟件開發(fā)、意外傷害案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳等管理費(fèi)用支出，5%作為醫(yī)療管理部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)質(zhì)量的考核費(fèi)用。

同時(shí)，雙方堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，當(dāng)年累計(jì)若有結(jié)余，結(jié)余部分全額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，當(dāng)年累計(jì)若超支，超支數(shù)額在保費(fèi)收入3%以內(nèi)部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，超過3%以上部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金支付；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金不足支付的部分，通過下一年籌資標(biāo)準(zhǔn)解決。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，根據(jù)相關(guān)文件要求，保險(xiǎn)公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)利率潤要求控制在5%以內(nèi)。

以海寧市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)為例，數(shù)據(jù)顯示，2014年海寧全市共30.79萬人參保，大病保險(xiǎn)費(fèi)收入為923.7萬元，全年累計(jì)大病補(bǔ)償5876人次，補(bǔ)償金額1331.76萬元，賠付率為144.2%。

由此可見，2014年補(bǔ)償金額超過保費(fèi)收入。根據(jù)協(xié)議，超支數(shù)額在保費(fèi)收入3%以內(nèi)的由保險(xiǎn)公司買單，那么太平洋壽險(xiǎn)嘉興中心支公司承辦該業(yè)務(wù)2014年的利潤率為保費(fèi)收入的2%。

此外，為解決“騙保”問題，太平洋壽險(xiǎn)嘉興中心支公司還成立了意外傷害調(diào)查隊(duì)，對(duì)因交通事故、工傷等原因造成的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的案件進(jìn)行調(diào)查。數(shù)據(jù)顯示，2014年1月到2015年9月，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的案件915件，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出1999.83萬元。