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存在串換藥品、超量開藥等問題,A股百億連鎖藥店被約談,公司回應了

每日經濟新聞 2024-06-02 10:48:08

每經編輯 畢陸名

據國家醫(yī)保局2日消息,2024年5月24日,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司(以下簡稱“一心堂”)有關負責人進行了約談。

約談指出,醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現,一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題,造成醫(yī)保基金損失。

一心堂負責人表示,本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。下一步,一心堂將堅持問題導向,按照約談提出的要求,成立工作組,用實質性的整改舉措規(guī)范旗下連鎖門店經營行為。

企業(yè)網站信息顯示,一心堂成立于2000年11月8日。截至2024年3月31日,一心堂及其全資子公司共擁有直營連鎖門店10746家。2014年,一心堂在深圳證券交易所成功上市,成為中國首家A股上市直營連鎖藥店。

企業(yè)經營方面,一季度,一心堂(002727.SZ,股價20.75元,市值123.67億元)實現營業(yè)收入51.00億元,同比增加14.96%;歸屬于上市公司股東的凈利潤2.42億元,同比增加1.03%。

二級市場上,一心堂5月31日收跌0.53%報20.75元/股,總市值124億元。

一心堂被約談:造成醫(yī)保基金損失

據國家醫(yī)保局消息,2024年5月24日,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司(以下簡稱“一心堂”)有關負責人進行了約談。

約談指出,醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現,一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題,造成醫(yī)?;饟p失。以上問題違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條以及屬地醫(yī)保服務協(xié)議相關內容,相關門店已被屬地醫(yī)保部門作出暫停撥付或追回醫(yī)?;稹⑻庍`約金或行政罰款、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理處罰。

約談要求,一心堂要迅速組織自查自糾,督促旗下門店及時退回類似問題造成的醫(yī)保基金損失;要完善公司內控制度,制定企業(yè)營銷規(guī)范,健全門店管理機制,優(yōu)化內控考核辦法,積極參與并實施醫(yī)保藥品銷售追溯工作;要加大監(jiān)督管理力度,加強員工守法教育、日常管理、培訓考核,定期開展內部合規(guī)檢查,強化技術手段應用,對出現欺詐騙保問題的管理和銷售人員實行“一票否決”;要發(fā)揮零售門店的宣傳觸角作用,加大對參保人員合法合規(guī)使用醫(yī)?;鸬男麄饕龑В餐S護醫(yī)?;鸢踩?/p>

為何約談一心堂?一心堂如何回應本次約談?

2024年5月24日,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團股份有限公司(以下簡稱“一心堂”)有關負責人進行了約談。近日,基金監(jiān)管司有關負責人就約談情況回答了記者提問。

1、為什么要開展約談?

黨中央、國務院高度重視民生福祉,持續(xù)推進醫(yī)保領域制度改革。近些年,國家建立完善醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌、加快推進跨省異地就醫(yī)直接結算等,越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫(yī)保碼(社??ǎ┵徦?,群眾的獲得感、幸福感和安全感進一步提升。但隨著各項醫(yī)保惠民政策的廣泛推進,醫(yī)?;鸨O(jiān)管也面臨一些新情況新問題,一些定點零售藥店出現虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴},雖然各級醫(yī)保部門及時查處了一些不法行為,但更迫切的是需要進一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責任。

《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)規(guī)定,對醫(yī)?;鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現醫(yī)?;鸨O(jiān)管嚴重問題或存在重大風險隱患的,國家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式,督促指導相關定點醫(yī)藥機構嚴格履行主體責任并抓好整改落實。

圖片來源:每日經濟新聞 資料圖

從各地醫(yī)保基金監(jiān)管情況看,一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。考慮到一心堂旗下門店多、醫(yī)保基金用量大,為了防止出現更大的問題,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂進行了約談,督促提醒其加強管理、規(guī)范行為,切實履行主體責任,更好地維護醫(yī)?;鸢踩?。

2、約談對一心堂提出了什么要求?

約談指出,一心堂要深刻認識維護醫(yī)?;鸢踩臉O端重要性,充分體會維護醫(yī)?;鸢踩撬幤妨闶燮髽I(yè)實現自身長遠可持續(xù)發(fā)展的必由之路,切實增強合法合規(guī)使用醫(yī)?;鸬木o迫感、責任感,全面落實法律法規(guī)和各項規(guī)定要求。要以本次約談為契機,全面加強整改。一要強化思想認識,切實把合規(guī)經營作為企業(yè)發(fā)展的生命線,強化員工守法教育和日常管理。二要完善內控制度,以案為鑒、剖析原因,從制度上進行管理約束。三要開展自查自糾,主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金,強化自律管理。四要主動加強與屬地醫(yī)保部門協(xié)作,積極推進藥品追溯碼的掃碼應用,配合醫(yī)保部門信用監(jiān)管工作。

3、一心堂如何回應本次約談?

一心堂負責人表示,本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。下一步,一心堂將堅持問題導向,按照約談提出的要求,成立工作組,用實質性的整改舉措規(guī)范旗下連鎖門店經營行為。

一是立即組織全國所有公司,對旗下1萬多家門店進行摸排,主動報告問題,主動自查自糾,加強整改。

二是針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點,在員工教育、上崗培訓、門店管理、企業(yè)文化等方面針對性予以加強。

三是在企業(yè)內部建立常態(tài)化的監(jiān)督管理機制,加強集團總部對各分公司、分支機構、區(qū)域、門店等的內控力度,避免整改舊問題,又出現新問題。

四是主動加強與醫(yī)保部門對接,通過協(xié)作配合,共同強化門店日常管理,切實規(guī)范合理使用醫(yī)?;?。

一心堂有關負責人表示,將按照約談要求,于6月底前,向國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司提交整改情況報告。

4、定點零售藥店在醫(yī)?;鹗褂霉芾矸矫孢€存在哪些較為普遍的問題?

從醫(yī)?;鸨O(jiān)管實踐看,一些定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹬饕嬖谝韵聨追N情形:

第一類是虛假開藥。在未真實采購、銷售藥品的情況下,虛構、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼(社??ǎ_取醫(yī)?;稹?/p>

第二類是串換藥品。一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品,使用醫(yī)?;馂楸=∑贰⑹称?、化妝品等“買單”。二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品。三是將低價藥串換為高價藥。

第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式,向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員(如醫(yī)藥公司銷售人員等)超量多開貴重藥品并進行醫(yī)保結算,為其低價轉賣、推銷藥品提供便利。三是誘導參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進行集中購藥、沖頂消費。

第四類是為其他藥店代為進行醫(yī)保結算。向非醫(yī)保定點零售藥店或已經被暫停醫(yī)保結算的定點零售藥店出借醫(yī)保結算系統(tǒng),代為進行醫(yī)保結算。

第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

5、定點零售藥店應該如何合法合理規(guī)范使用醫(yī)保基金?

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)、《最高人民法院最高人民檢察院公安部關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》對定點零售藥店落實自我管理主體責任提出明確要求,具體可歸納為以下幾點:

第一,真實服務、不得造假。定點零售藥店不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥,不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、會計憑證、電子信息等有關資料,不得虛構醫(yī)藥服務項目。

違反這一要求,根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定,就屬于欺詐騙保行為,醫(yī)保行政部門將責令退回造成的醫(yī)?;饟p失,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;同時責令暫停定點醫(yī)藥機構6個月以上1年以下涉及醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務,直至由醫(yī)保經辦機構解除服務協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關主管部門依法吊銷。

上述行為同時構成詐騙罪,相關責任人員可能因此鋃鐺入獄。根據《最高人民法院最高人民檢察院公安部關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》,定點醫(yī)藥機構(含藥品經營單位)以非法占有為目的,騙取醫(yī)療保障基金支出的,對組織、策劃、實施人員,以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的,依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的,以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰;指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品,進而非法收購、銷售,以詐騙罪定罪處罰。

第二,強化管理、合理服務。應當執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定,核驗參保人員醫(yī)保憑證,按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料。不得分解處方、超量開藥、重復開藥;不得串換藥品;不得為參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;不得將不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算。

違反這一要求,根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定,醫(yī)保行政部門將責令退回造成的醫(yī)保基金損失,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的,責令暫停定點醫(yī)藥機構6個月以上1年以下涉及醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關主管部門依法處理。涉及違反屬地醫(yī)保服務協(xié)議的,由醫(yī)保經辦機構作出協(xié)議處理。

第三,建章立制、強化培訓。定點零售藥店應當建立醫(yī)保基金使用內部管理制度,由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作,建立健全考核評價體系。應當按規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、費用明細、藥品出入庫記錄等資料,及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準確傳送參保人員購買藥品品種、規(guī)格、價格、費用等數據,定期上報藥品“進、銷、存”數據,并對真實性負責。應當組織開展醫(yī)保基金相關制度、政策培訓,定期檢查本單位醫(yī)?;鹗褂们闆r,及時糾正不規(guī)范行為。

違反這一要求,根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定,醫(yī)保行政部門將責令改正,并可約談有關負責人;拒不改正的,處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關主管部門依法處理。涉及違反屬地醫(yī)保服務協(xié)議的,由醫(yī)保經辦機構作出協(xié)議處理。

此外,如定點零售藥店違反前述規(guī)定,造成醫(yī)?;鹬卮髶p失或其他嚴重不良社會影響的,法人或主要負責人將在5年內被禁止從事定點零售藥店管理活動,由有關部門依法給予處分。

6、醫(yī)保部門將如何進一步強化對定點零售藥店的監(jiān)管?

醫(yī)保部門將保持全面從嚴的基調,多措并舉加大對定點零售藥店監(jiān)管,督促定點零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始,就規(guī)范經營行為,系好入場后的第一粒“扣子”。

一是加大飛行檢查力度。去年開始,國家醫(yī)保局將定點零售藥店納入年度飛行檢查范圍,今年又進一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點連鎖藥店的抽查比重,抽查數量是去年的若干倍,更是提前開展數據分析、帶著線索檢查,對大數據篩查發(fā)現疑點問題比較突出的定點零售藥店,將直接指定檢查。

二是提升專項整治效果。醫(yī)保部門將總結虛假購藥、串換藥品等違法違規(guī)問題行為特點,針對性開發(fā)數據篩查模型,通過關聯(lián)分析、數據挖掘等方式,更高效精準地鎖定問題。國家醫(yī)保局還將聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委等部門,統(tǒng)籌監(jiān)管資源、發(fā)揮監(jiān)管合力,對虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保犯罪行為進行嚴厲打擊。

三是持續(xù)開展日常監(jiān)管。聚焦定點零售藥店常見的違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴},在全國開展日常巡查、例行檢查,增加檢查頻次,擴大檢查范圍,強化時時監(jiān)管、震懾常在。同時,鼓勵定點零售藥店開展自查自糾,強化自律管理。

四是強化技術手段應用。持續(xù)開展智能監(jiān)控,對定點零售藥店醫(yī)保結算費用進行全面自動審核,及時攔截違法違規(guī)行為,拒付不合理的醫(yī)?;鹬С?。積極探索推進藥品追溯碼在基金監(jiān)管中的應用,從根本上避免醫(yī)保藥品二次銷售,杜絕倒買倒賣醫(yī)保藥品的發(fā)生。

五是建立監(jiān)管制度約束。探索建立定點零售藥店負責人信用管理制度,對問題比較嚴重的定點零售藥店負責人采取相應的信用管理舉措。

下一步,國家醫(yī)保局還將結合今年飛行檢查、專項整治情況,對檢查發(fā)現問題比較嚴重的相關機構開展約談。

希望全國各級各類定點零售藥店正確認識維護醫(yī)?;鸢踩闹匾饬x,準確把握當前醫(yī)保基金監(jiān)管全面從嚴的整體態(tài)勢,切實領會醫(yī)保制度對藥品零售行業(yè)長遠可持續(xù)發(fā)展的促進作用,在藥品經營、管理、銷售等環(huán)節(jié)中,主動加強管理、主動規(guī)范行為、拒絕欺詐騙保,與醫(yī)保部門共同守護醫(yī)?;鸢踩餐瑸槿嗣袢罕娞峁└憬?、更安全、更專業(yè)的藥品和醫(yī)療保障服務。

每日經濟新聞綜合國家醫(yī)保局、公開信息

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封面圖片來源:每日經濟新聞 資料圖

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