監(jiān)管就惠民保業(yè)務(wù)征求意見(jiàn)：不得以團(tuán)單形式展業(yè) 鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 陳旭    

近期，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局、國(guó)家醫(yī)療保障局共同起草了《關(guān)于平穩(wěn)有序開(kāi)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（征求意見(jiàn)稿），并向各地方政府征求意見(jiàn)。

征求意見(jiàn)稿從功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、支持舉措、規(guī)范運(yùn)營(yíng)等方面，推動(dòng)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（通稱為“惠民保”，以下簡(jiǎn)稱“定制醫(yī)療保險(xiǎn)”）發(fā)展。

為強(qiáng)化規(guī)范運(yùn)營(yíng)，征求意見(jiàn)稿鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)。一位險(xiǎn)企人士在受訪時(shí)對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期險(xiǎn)，更符合對(duì)惠民保產(chǎn)品的整體定位，且對(duì)于銷售的可持續(xù)作出了明確規(guī)定。惠民保作為醫(yī)?？ㄓ囝~可購(gòu)買產(chǎn)品，長(zhǎng)期險(xiǎn)更有穩(wěn)定保障的意義及價(jià)值。也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，將惠民保導(dǎo)向長(zhǎng)期醫(yī)療，目前還不太現(xiàn)實(shí)。

此外，征求意見(jiàn)稿還提出加大市場(chǎng)監(jiān)管力度，重點(diǎn)查處以團(tuán)單形式開(kāi)展業(yè)務(wù)、夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；拖賠惜賠，不合理拒賠等問(wèn)題。

惠民保長(zhǎng)期可持續(xù)良性發(fā)展可期

在支持舉措方面，征求意見(jiàn)稿要求各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在遵守相關(guān)法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險(xiǎn)公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見(jiàn)”的原則，探索在定制醫(yī)療保險(xiǎn)保障方案設(shè)計(jì)期內(nèi)依申請(qǐng)向擬參與的保險(xiǎn)公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用于確定保險(xiǎn)責(zé)任和厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。

“此次對(duì)惠民保的進(jìn)一步規(guī)范要求，其中有一些在實(shí)踐當(dāng)中已經(jīng)做到了。”湖南大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)精算研究所所長(zhǎng)張琳對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，比如醫(yī)保提供數(shù)據(jù)支持等。

在張琳看來(lái)，近年來(lái)，惠民保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，“一城多險(xiǎn)”的情況不利于其長(zhǎng)期發(fā)展，此次征求意見(jiàn)稿對(duì)“一城一險(xiǎn)”也提出了相應(yīng)的要求。

在統(tǒng)籌規(guī)劃方面，金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)、各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)項(xiàng)目規(guī)劃，原則上以城市（地區(qū)）為單位開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每個(gè)城市（地區(qū)）的項(xiàng)目數(shù)量控制在一個(gè)為宜；總?cè)丝谳^少的省（自治區(qū)）和直轄市可以全轄區(qū)為單位開(kāi)展。

近年來(lái)，惠民?；颈P穩(wěn)步擴(kuò)大，存量產(chǎn)品縱向迭代正成為市場(chǎng)主流模式。《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市推出的284款惠民保產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），211款產(chǎn)品正常運(yùn)營(yíng)，占比約為74.30%。持續(xù)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品中，市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品占比超八成，省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品占比近二成。“一地一策”仍為主流運(yùn)營(yíng)模式。數(shù)據(jù)顯示，9省、126市為“一地一策”方案，12省、19市為多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)。

眾托幫創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，“此次兩部門一起作出頂層設(shè)計(jì)，代表國(guó)家對(duì)惠民保業(yè)務(wù)的認(rèn)可。在規(guī)范管理惠民保業(yè)務(wù)以及放開(kāi)醫(yī)療數(shù)據(jù)和個(gè)人賬戶等支持政策下，預(yù)計(jì)惠民保的覆蓋區(qū)域?qū)?span lang="EN-US">2024年快速提升，參?？?cè)藬?shù)和理賠總金額未來(lái)3~5年還將持續(xù)穩(wěn)步提升?；菝癖ｉL(zhǎng)期可持續(xù)良性發(fā)展可期。”

鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)

在受訪業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，此次征求意見(jiàn)稿在惠民保規(guī)范運(yùn)營(yíng)方面頗具看點(diǎn)。

征求意見(jiàn)稿提出，定制醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)為個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險(xiǎn)期間，鼓勵(lì)設(shè)計(jì)為費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)。定制醫(yī)療保險(xiǎn)可以適當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險(xiǎn)人平均風(fēng)險(xiǎn)水平確定費(fèi)率；不得對(duì)既往癥患者單獨(dú)定價(jià)，可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。

“費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期險(xiǎn)，有利于整體對(duì)惠民保產(chǎn)品的定位。”一家大型險(xiǎn)企的人士對(duì)此表示，惠民保作為醫(yī)保卡余額可購(gòu)買產(chǎn)品，長(zhǎng)期險(xiǎn)更有穩(wěn)定保障的意義及價(jià)值。征求意見(jiàn)稿提出，加強(qiáng)定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理，每年進(jìn)行回溯分析，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付與保障方案預(yù)計(jì)賠付的偏差，進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，推動(dòng)經(jīng)營(yíng)可持續(xù)、保障可持續(xù)。

征求意見(jiàn)稿還要求金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)、各地醫(yī)保部門通過(guò)發(fā)布會(huì)、官方渠道等方式支持項(xiàng)目宣傳時(shí)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確解讀定制醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的區(qū)別，避免群眾誤解或混淆商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的關(guān)系，促進(jìn)群眾形成合理保障預(yù)期。

此外，金融監(jiān)管總局及各派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)督促保險(xiǎn)公司落實(shí)主體責(zé)任，加大市場(chǎng)監(jiān)管力度，維護(hù)參保群眾的合法權(quán)益，重點(diǎn)查處以下問(wèn)題：

未嚴(yán)格遵守商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，給予合同約定以外其他利益；

在保險(xiǎn)期間內(nèi)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，未根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任嚴(yán)格進(jìn)行理賠核算，賠付保險(xiǎn)責(zé)任以外的費(fèi)用；

未根據(jù)經(jīng)營(yíng)回溯結(jié)果及時(shí)調(diào)整減少偏差；

以團(tuán)單形式開(kāi)展業(yè)務(wù)；

保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)不合理，費(fèi)率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；

未按要求報(bào)送保障方案；夸大宣傳、不當(dāng)承諾、誤導(dǎo)投保人，冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；

惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；

拖賠惜賠，不合理拒賠；

泄露或違法違規(guī)使用參保群眾個(gè)人信息；

合作的第三方機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。

上述險(xiǎn)企人士對(duì)此表示，厘清社保內(nèi)及商業(yè)健康險(xiǎn)的保障邊界，更有利于惠民保的保障內(nèi)容簡(jiǎn)潔清晰，不增加眼花繚亂的描述，更有利于參保人選擇購(gòu)買。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)資料圖