去年超半數(shù)險企短期健康險賠付率不到40%！人均衛(wèi)生費用遠(yuǎn)低于免賠額，續(xù)保率僅50%，傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險已接近尾聲

每經(jīng)記者 涂穎浩  袁園    每經(jīng)編輯 廖丹

在行業(yè)保費下滑形勢下，健康險業(yè)務(wù)2021年實現(xiàn)原保費收入8447億元，同比增長僅3%，相比2015年到2020年的27%復(fù)合增長率，健康險增速明顯放緩。從健康險的產(chǎn)品格局看，作為頭牌險種的重疾險去年初客戶需求提前釋放，隨著短期健康險新規(guī)的落地以及惠民保業(yè)務(wù)的發(fā)展，百萬醫(yī)療險受到?jīng)_擊不斷。

近日，隨著2021年短期健康險賠付率數(shù)據(jù)陸續(xù)出爐，各家保險公司的理賠情況浮出水面。截至目前，已有125家險企披露了相關(guān)數(shù)據(jù)，據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，行業(yè)整體賠付率偏低，超過七成險企短期健康險業(yè)務(wù)的整體賠付率不超過50%，過半保險公司的整體賠付率不到40%。與2020年數(shù)據(jù)對比而言，行業(yè)內(nèi)公司該項指標(biāo)明顯分化，漲跌各半。

對于短期健康險賠付率偏低的原因，有業(yè)內(nèi)人士對記者分析指出，一方面，百萬醫(yī)療險用戶群體集中在30歲-45歲年齡段，這類群體理賠發(fā)生率低，導(dǎo)致整體賠付率低。另一方面，目前市場上大多數(shù)百萬醫(yī)療產(chǎn)品方案都是在扣除一定免賠額后對剩余的合理醫(yī)療費用進(jìn)行報銷。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2020年人均衛(wèi)生總費用5146.4元，比上年增長約10%，遠(yuǎn)低于市場上普遍的1萬元或2萬元免賠額。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從業(yè)內(nèi)獲得的數(shù)據(jù)顯示，目前百萬醫(yī)療險等短期健康險同質(zhì)化嚴(yán)重，客戶認(rèn)可度不高，銷量逐漸下滑，目前行業(yè)內(nèi)短期健康險續(xù)保率維持在50%左右。“傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險已接近尾聲”，不少保險業(yè)人士在受訪時表示，在此情況下，各家險企除了進(jìn)一步拓展保障范圍，也開始拓展可保人群，對次標(biāo)體、高年齡段人群進(jìn)行差異化定價，進(jìn)一步搶占市場份額。

125家險企披露短期健康險經(jīng)營數(shù)據(jù)

超七成險企賠付率不足50%

根據(jù)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。

保險公司2021年短期健康險的綜合賠付率數(shù)據(jù)出爐?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計顯示，在已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的125家險企中，超過七成險企短期健康險業(yè)務(wù)的整體賠付率不超過50%，過半保險公司的整體賠付率不到40%。具體來看，各家險企賠付率漲跌互現(xiàn)，與2020年數(shù)據(jù)相比，有69家險企的短期健康險綜合賠付率上升，50家險企的短期健康險綜合賠付率下降，另外還有6家險企沒有去年的數(shù)據(jù)，無法得出對比數(shù)據(jù)。

“從國際成熟市場看，穩(wěn)定發(fā)展的健康險業(yè)務(wù)賠付率在70%-80%是比較合理的狀態(tài)。”一位保險業(yè)內(nèi)人士對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，但國內(nèi)健康險業(yè)務(wù)如果賠付率達(dá)到70%、80%的，考慮到費用率高企，很可能綜合成本率就超過100%了。

與2020年數(shù)據(jù)對比來看，去年多數(shù)保險公司短期健康險綜合賠付率變動幅度不大，僅少數(shù)公司數(shù)據(jù)波動較大，但各家原因各不相同。

以國華人壽為例，2020年國華人壽短期健康險的綜合賠付率為173.87%，而到了2021年，國華人壽短期健康險的綜合賠付率由正轉(zhuǎn)負(fù)，為-13.29%。對于數(shù)據(jù)的變化，國華人壽表示，上述賠付率中贈險按照預(yù)計理賠成本估算已賺保費，由于再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差為負(fù)，且其絕對值大于再保后賠款支出，故綜合賠付率為負(fù)。

亦有公司賠付率數(shù)據(jù)出現(xiàn)大幅上升。2020年，橫琴人壽短期健康險綜合賠付率為12.75%，但是到了2021年短期健康險的綜合賠付率大幅上漲到97.01%。對此，橫琴人壽方面對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者方面表示，賠付率上升是因為披露的口徑不同，2021年的短期健康險綜合賠付率增加了團(tuán)體健康險業(yè)務(wù)的賠付數(shù)據(jù)。

需要指出的是，按照《健康保險管理辦法》要求，短期健康險是指保險期間為一年以及一年以下，且不含有保證續(xù)保條款的健康保險，且僅限個人業(yè)務(wù)。也就是說，險企披露的短期健康險賠付率僅限個人業(yè)務(wù)，以團(tuán)體醫(yī)療為載體的業(yè)務(wù)不包括在內(nèi)。據(jù)橫琴人壽方面介紹，公司按監(jiān)管要求落實執(zhí)行的同時，加入了團(tuán)體短期健康險業(yè)務(wù)的賠付率數(shù)據(jù)，是為了讓客戶更全面了解公司保險賠付的情況。

45家險企賠付率在30%-50%之間

去年有6家公司“賠穿”

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，45家險企2021年短期健康險賠付率數(shù)據(jù)落在30%-50%區(qū)間。

值得一提的是，從幾家頭部公司數(shù)據(jù)來看，近一年下降趨勢尤為明顯。如人保財險2021年整體綜合賠付率為52.9%，低于2021年上半年的53.89%和2020年的59.98%。另外，平安人壽2021年披露的綜合賠付率數(shù)據(jù)為38.2%，較2020年的46.3%下降8.1個百分點。眾安在線2021年披露的綜合賠付率數(shù)據(jù)為34.1%，較2020年的36.3%下降2.2個百分點。

眾安在線2021年理賠報告中指出，醫(yī)保普惠的推動下，為降低癌癥病人的醫(yī)療費用，已有累計超50種癌癥特藥納入醫(yī)保，進(jìn)入醫(yī)保后癌癥特藥價格降幅超50%。報告數(shù)據(jù)顯示，需患者自行承擔(dān)的大病合理醫(yī)療費用眾安健康險近100%給付，特藥理賠惠及的癌癥客戶數(shù)成倍增長，肺癌患者所需特藥費用平均下降70%，乳腺癌患者所需特藥費用平均下降73%。

此外，僅16家險企賠付率數(shù)據(jù)超過60%。其中，6家保險公司短期健康險去年賠穿。2021年短期健康險綜合賠付率數(shù)據(jù)顯示，和泰人壽、恒大人壽、上海人壽、凱本財險、安信農(nóng)業(yè)保險、海峽金橋財險分別為3442%、394.64%、205.02%、168.17%、120.28%和112.02%。

和泰人壽去年短期健康險綜合賠付率高達(dá)3442%?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，和泰人壽披露，2021年和泰人壽在售的短期健康險僅有兩款，分別為：和泰安康重大疾病保險、和泰隨心保重大疾病保險。從數(shù)據(jù)來看，和泰安康重大疾病保險綜合賠付率達(dá)到6060%，和泰隨心保重大疾病保險綜合賠付率為-106%。

和泰人壽表示，和泰安康重大疾病保險綜合賠付率較高的原因為產(chǎn)品規(guī)模較小，賠付率受到單個賠案的影響較大，波動較大。和泰隨心保重大疾病保險綜合賠付率為負(fù)的原因為未決賠款準(zhǔn)備金的釋放。

2020年賠付率數(shù)據(jù)就過百的上海人壽，2021年短期健康險賠付率數(shù)據(jù)又創(chuàng)新高，為205.02%。對于短期健康險賠付率偏高，上海人壽方面對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，這或與公司部分產(chǎn)品迭代升級有關(guān)，由于相關(guān)產(chǎn)品在公司業(yè)務(wù)規(guī)模中占比不大，對公司經(jīng)營總體上影響很小。后續(xù)公司也將密切關(guān)注該數(shù)據(jù)變化，如果持續(xù)偏高，也不排除調(diào)整優(yōu)化相關(guān)產(chǎn)品的可能。

上海人壽公告顯示，截至2021年12月31日，賠付率前三名產(chǎn)品均已停售，其他在售的個人短期健康險業(yè)務(wù)由于開售時間較短，賠付率數(shù)據(jù)目前波動較大，上海人壽會持續(xù)對相關(guān)產(chǎn)品的賠付率進(jìn)行監(jiān)控并采取相應(yīng)的調(diào)整措施。

“部分保險公司經(jīng)營短期健康險的時間比較短，業(yè)務(wù)量較少，其賠付率受到偶然因素影響較大，不具有代表性，可能較高，也可能較低。”一位險企內(nèi)部人士對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，賠付率的高低對于個人購買保險而言并沒有太大的參考意義，因為影響賠付率高低的原因是不同的，并且，消費者并不知道自己是否會發(fā)生賠付，何時會發(fā)生賠付。

萬聯(lián)證券研報觀點認(rèn)為，對保險公司而言，加大賠付率信息披露力度將促使其加強對經(jīng)營情況的實時監(jiān)控，若預(yù)期與實際數(shù)據(jù)呈現(xiàn)明顯偏離，保險公司能夠及時做出應(yīng)對，根據(jù)實際經(jīng)驗調(diào)整精算假設(shè)。同時，理賠數(shù)據(jù)透明化有利于監(jiān)管部門對整個市場的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，維護(hù)市場的長期穩(wěn)定發(fā)展。

賠付率整體偏低

“高保額+高免賠額”概念失靈

自2016年行業(yè)推出首款百萬醫(yī)療險產(chǎn)品以來，百萬醫(yī)療險逐漸成為健康險的“后起之秀”，越來越多的行業(yè)參與者不斷涌入這一賽道。在2020年新冠疫情的暴發(fā)背景下，以百萬醫(yī)療險為代表的短期健康險規(guī)?？焖僭鲩L。根據(jù)艾瑞咨詢相關(guān)數(shù)據(jù)，2019年中國百萬醫(yī)療險保費收入規(guī)模為345億元，同比增長102.9%，2020年服務(wù)用戶數(shù)量達(dá)到9000萬人。

隨著百萬醫(yī)療險市場份額的不斷增長，此類“高保額、低保費”的中端醫(yī)療險能否獲得理賠、能獲得多少理賠的問題也成為消費者最為關(guān)心的問題之一。中國人壽2021年理賠年報顯示，百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品的保費是普通醫(yī)療產(chǎn)品保費的2.5倍，件均賠付金額為普通醫(yī)療保險產(chǎn)品的10倍，同一客戶百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品最多賠付68次，同一客戶累計最高賠付金額超200萬元，有效緩解了客戶就醫(yī)壓力。

對于去年的短期健康險賠付率數(shù)據(jù)偏低的現(xiàn)狀，慧擇財險利潤中心總監(jiān)唐景東分析認(rèn)為，一方面，百萬醫(yī)療險用戶群體集中在30歲-40歲年齡段，這類群體理賠發(fā)生率低，導(dǎo)致整體賠付率低。另一方面，目前市場上大多數(shù)百萬醫(yī)療產(chǎn)品方案都是在扣除一定免賠額（1萬元或2萬元）后對剩余的合理醫(yī)療費用進(jìn)行報銷。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2020年人均衛(wèi)生總費用5146.4元，比上年增長約10%，遠(yuǎn)低于免賠額。

除了高免賠額下的低賠付問題，百萬醫(yī)療險還面臨保額“虛高”的爭論。所謂的“百萬醫(yī)療險”保額基本百萬起，有的甚至高達(dá)數(shù)百萬元，但實際上，報銷到百萬以上的理賠案例僅是少數(shù)。銀保監(jiān)會副主席黃洪在國務(wù)院例行政策吹風(fēng)會上，也公開指出過短期健康險存在“保額高，但理賠支出少”的問題。

2021年初，銀保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，一些超高保額的百萬醫(yī)療險正逐漸從市面上消失。以某款號稱600萬保額的熱銷百萬醫(yī)療險為例，有消費者反饋“續(xù)保時保額降低至400萬元”。對于保額降低200萬，業(yè)內(nèi)人士在受訪時認(rèn)為，這本身對于產(chǎn)品定價影響并不大。

“百萬醫(yī)療險是費用報銷型保險，客戶大額理賠醫(yī)療費用中有一部分的醫(yī)療費已經(jīng)通過社會基本醫(yī)療保險體系或者單位報銷，百萬醫(yī)療險只按照保險的‘補償原則’報銷所花費的差額。再加上高免賠額的限制，高額賠案發(fā)生較低，個人自付部分即使有院外進(jìn)口藥品，理賠超過100萬元的也很少。”上述人士分析稱。

惠民保來襲、新規(guī)落地

短期健康險生存環(huán)境生變

近兩年來，健康險市場上再添一“猛將”，惠民保在全國范圍快速鋪開，對于百萬醫(yī)療險形成沖擊。中再壽險此前發(fā)布報告認(rèn)為，惠民保產(chǎn)品大范圍面世之后，百萬醫(yī)療推行的“高保額+高免賠額”概念受到進(jìn)一步的沖擊，同時惠民保在保費、帶病體可及性等方面對百萬醫(yī)療又形成碾壓之勢。中再壽險還在報告中稱，在此之前，百萬醫(yī)療險其實就已經(jīng)面臨了保障范圍飽和的問題。

從產(chǎn)品經(jīng)營層面而言，較低的綜合成本率水平，意味著險企擁有更大的利潤空間。艾瑞咨詢認(rèn)為，將公司經(jīng)營研發(fā)等支出納入考慮后，以綜合成本率考量該險種的盈利可能性，與信保、意外險、車險以及責(zé)任險相比，百萬醫(yī)療險綜合成本率更低，利潤水平仍有很多可調(diào)整空間。

唐景東認(rèn)為，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品從市場上出現(xiàn)到現(xiàn)在已有6年時間，賠付率較穩(wěn)定，短期內(nèi)不會有中小公司因賠付情況惡化退出市場的情況出現(xiàn)，但可能會因為自家產(chǎn)品沒有競爭力，以及市場被惠民保和頭部保司高性價比的產(chǎn)品所擠壓而退出市場。

隨著規(guī)范短期健康險的7號文，以及去年10月《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保險機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》的下發(fā)，大批不符合監(jiān)管規(guī)定的短期健康險分批下架?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，從產(chǎn)品數(shù)量上看，一些險企的短期健康險類產(chǎn)品明顯減少，還有不少中小公司因不符合經(jīng)營門檻要求暫停了互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)。

不過，隨著頭部網(wǎng)絡(luò)互助關(guān)停潮的到來，業(yè)內(nèi)預(yù)測這將為健康險下沉市場進(jìn)一步釋放空間。平安證券在研報中表示，根據(jù)相互寶和水滴互助的客群分析，40歲及以下成員占比60%，這類用戶購買“百萬醫(yī)療”的價格約500元左右，該券商預(yù)計，將為短期商業(yè)健康險帶來至少45億元的增量。

安盛保險（百慕達(dá)）有限公司壽險及健康險再保險中國商務(wù)及客戶負(fù)責(zé)人李純侃在受訪時對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“今年健康險整體監(jiān)管環(huán)境驅(qū)嚴(yán)，對于中小公司經(jīng)營醫(yī)療險的挑戰(zhàn)加大，短期來看，百萬醫(yī)療仍然是中國健康險醫(yī)療產(chǎn)品主力，中小險企依然會深挖百萬醫(yī)療潛在市場機會。”

續(xù)保率僅50%

險企謀求差異化競爭突圍

百萬醫(yī)療險負(fù)重前行，續(xù)保率低也是一大挑戰(zhàn)?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》從業(yè)內(nèi)獲得的數(shù)據(jù)顯示，目前行業(yè)內(nèi)短期健康險續(xù)保率維持在50%左右。

《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》中要求保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“不保證續(xù)保”條款，保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。基于銀保監(jiān)會的該項規(guī)定，唐景東認(rèn)為，許多客戶擔(dān)心次年不能夠正常續(xù)保而放棄購買短期健康險。

李純侃認(rèn)為，短期健康險續(xù)保率過低問題，主要來自于月繳產(chǎn)品在投放平臺以“首月0元”等形式進(jìn)行投放銷售帶來的后果。

還有業(yè)內(nèi)人士分析指出，行業(yè)續(xù)保率偏低也有產(chǎn)品競爭以及續(xù)保運營推動投入力度低等原因。“百萬醫(yī)療險等短期健康險同質(zhì)化嚴(yán)重，而產(chǎn)品同質(zhì)化導(dǎo)致客戶認(rèn)可度不高，銷量逐漸在下滑，傳統(tǒng)的百萬醫(yī)療險已接近尾聲。”該人士表示。

“一方面，一些頭部險企極致性價比的產(chǎn)品不斷升級迭代維持較高的用戶信任；另一方面，監(jiān)管對賠付型健康險銷售亂象整治，各家保司開始進(jìn)行客戶分層搶占市場份額，次標(biāo)體、高年齡段人群醫(yī)療險市場仍為潛在空白，通過對這些人群進(jìn)行差異化定價可解決這部分人群的保險需求，實現(xiàn)可觀的保費規(guī)模。”就市場競爭態(tài)勢，唐景東對記者表示。

值得關(guān)注的是，在健康人群發(fā)展到極限的情況下，越來越多的險企開始重視拓展可保人群，包括慢病人群、老年人群體的醫(yī)療險需求。“我們看到的賠付表現(xiàn)有著明顯的差異。因此我們認(rèn)為每家險企可能會針對他們的目標(biāo)客群有差異化的產(chǎn)品設(shè)計。”李純侃稱。

從艾瑞咨詢測算百萬醫(yī)療險在目標(biāo)用戶市場的滲透率結(jié)果來看，2020年百萬醫(yī)療險在0-65歲用戶中的市場滲透率僅為7.4%，大幅低于商業(yè)健康險在全體人群中26.4%的滲透率，顯示百萬醫(yī)療險在用戶增長方面仍有較大上升空間。其預(yù)計，2025年醫(yī)療險賠付占商業(yè)健康險賠付支出比重可達(dá)65%，其中以百萬醫(yī)療險為主體的中高端個人醫(yī)療險將發(fā)揮更高效能。

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