員工騙保，阿斯利康再踩“醫(yī)保”合規(guī)坑 國家醫(yī)保局：下一步將在全國開展專項(xiàng)整治

每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 梁梟    

年關(guān)將至，制藥龍頭阿斯利康突陷輿情漩渦。

今日（1月29日）下午，國家醫(yī)保局微信公眾號披露阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)?；穑Q已對案件情況進(jìn)行了深入調(diào)查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》第一時(shí)間聯(lián)系到阿斯利康（中國）的內(nèi)部人士，對方表示“具體情況不太清楚”。但記者注意到，公司官網(wǎng)于1月28日發(fā)布公告，顯示該事件在去年8月的公司內(nèi)部合規(guī)檢查中被發(fā)現(xiàn)，12月27日，國家醫(yī)保局約談阿斯利康中國并提出了相關(guān)改進(jìn)意見。

此前，四川醫(yī)保局和廣東醫(yī)保局均通報(bào)過騙取醫(yī)?；鸢咐芍^“天下苦‘騙保’久矣”。國家醫(yī)保局也在回應(yīng)中透露，將在全國范圍內(nèi)對篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保基金行為開展專項(xiàng)整治，“重拳出擊”。

北京市中聞律師事務(wù)所律師高森告訴記者，詐騙社?；鸬某Ｒ妳⑴c者包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、藥店負(fù)責(zé)人等，制藥公司內(nèi)部人員參與詐騙醫(yī)?；鸬陌讣灿邪l(fā)生，但作為刑事案件并不十分常見。制藥公司應(yīng)該做好企業(yè)內(nèi)部合規(guī)制度建設(shè)。

制藥大廠再現(xiàn)合規(guī)危機(jī)

1月29日下午，國家醫(yī)保局發(fā)布公告回應(yīng)阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌騙取醫(yī)?；饐栴}，稱前期根據(jù)群眾舉報(bào)線索，國家醫(yī)保局督促深圳市成立了醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門組成的聯(lián)合專案組，對案件情況進(jìn)行深入調(diào)查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。

記者隨后聯(lián)系到阿斯利康的兩名內(nèi)部人士，一名表示具體情況不太清楚，另一名則表示公司“一直在配合”。對于記者對事件細(xì)節(jié)的詢問，其表示公司會統(tǒng)一對外發(fā)布。

事實(shí)上，這不是阿斯利康首次卷入合規(guī)漩渦。2021年4月底，四川醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《四川省醫(yī)療保障局曝光臺2021年第一期曝光典型案件》。文件內(nèi)容顯示，2019年10月至11月期間，阿斯利康的一名醫(yī)藥代表通過偽造處方箋的方式，冒用病人名義購買抗癌藥物銷售給他人。2019年，該名醫(yī)藥代表伙同該藥房的員工偽造處方66份，篡改處方34份，涉及67人100人次，涉及報(bào)銷醫(yī)?；鸶哌_(dá)近28.02萬元。

此外，有人涉嫌利用偽造的基因檢測報(bào)告申請備案使用單行支付藥品奧希替尼，而奧西替尼就是阿斯利康的明星抗癌藥物。

當(dāng)時(shí)，阿斯利康中國回應(yīng)（醫(yī)藥代表事件）稱“將一如既往強(qiáng)化公司合規(guī)培訓(xùn)，將合規(guī)意識進(jìn)一步落實(shí)到每位員工的行動中，確保公司業(yè)務(wù)在合規(guī)的前提下有序開展”。但時(shí)隔一年后，阿斯利康內(nèi)部員工因涉嫌詐騙醫(yī)?；虮慌叮賹⑺估档膬?nèi)控漏洞擺上臺前。

1月28日，阿斯利康中國官網(wǎng)發(fā)布公告，2021年8月，阿斯利康在內(nèi)部合規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，深圳市有少數(shù)員工存在篡改或參與篡改患者檢測報(bào)告的行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金。依據(jù)合規(guī)政策，阿斯利康對這些違反公司規(guī)章制度的員工進(jìn)行了嚴(yán)肅的處理，第一時(shí)間主動向地方醫(yī)保部門匯報(bào)，表明公司的態(tài)度，并積極協(xié)助政府調(diào)查。

2021年12月27日，國家醫(yī)保局和公安部聯(lián)合約談阿斯利康中國。會上，相關(guān)部門介紹了深圳涉嫌騙保案的調(diào)查情況，并提出了相關(guān)改進(jìn)意見。

對此，阿斯利康表示“將持續(xù)開展針對性的內(nèi)部自查自糾行動，防止任何涉嫌騙保等違法違紀(jì)行為的發(fā)生”。

對于公眾對阿斯利康事件的擔(dān)憂，醫(yī)保局發(fā)文中要求“阿斯利康中國按照約談要求，及時(shí)對接深圳市醫(yī)保局和公安局做好案件后續(xù)偵辦工作，督促員工有類似行為的主動投案自首，并在企業(yè)官網(wǎng)公布案件和自查整改情況”。

全國專項(xiàng)整治在路上

醫(yī)保基金是百姓的救命“錢袋子”，但“天下苦‘騙保’久矣”。

2021年12月29日，廣東省醫(yī)保局曝光醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)典型案例，10例均涉及醫(yī)保基金詐騙，其中騙保者包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、藥店負(fù)責(zé)人等。

高森也表示，醫(yī)保基金案件詐騙手段包括空掛病人、延長住院天數(shù)、虛增用藥數(shù)量和偽造住院病歷等。制藥公司內(nèi)部人員參與詐騙醫(yī)?；鸬陌讣?，推測作案手段可能是虛增用藥種類和數(shù)量，以及虛增用藥之后的重復(fù)銷售。

高森告訴記者，詐騙醫(yī)保基金之所以屢禁不止，一方面原因在于巨大的利益誘惑；另一方面，該類案件中，是國家利益收到損害，作案手段相對比較隱蔽、專業(yè)，發(fā)現(xiàn)犯罪和偵查取證的難度都相對較大。

在實(shí)踐中，騙取醫(yī)?；鸬陌讣?shí)踐中多被認(rèn)定為詐騙犯罪，詐騙數(shù)額50萬元以上為犯罪數(shù)額特別巨大，量刑在十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。

在廣東深圳，詐騙犯罪數(shù)額巨大的標(biāo)準(zhǔn)是10萬元，量刑在三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額較大的標(biāo)準(zhǔn)是6000元，處三年以下有期徒刑、拘役或管制，并處或單處罰金。

高森建議，制藥公司應(yīng)該做好企業(yè)合規(guī)制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)員工個(gè)人行為與公司行為在法律上的切割，避免員工個(gè)人犯罪給公司帶來負(fù)面影響。“不僅不能支持員工參與刑事犯罪，包括共同詐騙醫(yī)?；?、行賄等，而且要采取措施禁止、杜絕員工此類行為的發(fā)生。”

河南豫龍律師事務(wù)所律師付建則表示，“騙保”的灰色地帶有“過度醫(yī)療，小病大治增加開銷、誘導(dǎo)就醫(yī)，醫(yī)患串通合謀騙保等”。而自2021年5月1日起正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，明確對騙取醫(yī)保行為加大懲戒，必要時(shí)可吊銷醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格。此外，《社會保險(xiǎn)法》也規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。這些都是對騙保行為的法律約束。

對于制藥企業(yè)的內(nèi)控，付建表示，事前預(yù)防比事后監(jiān)督更為重要，企業(yè)在前期加強(qiáng)內(nèi)部管理是更為有效的應(yīng)對手段。對企業(yè)進(jìn)行內(nèi)控制度搭建、審批權(quán)限都是實(shí)踐中有效的事前風(fēng)控措施。

而在對阿斯利康內(nèi)部員工事件的回應(yīng)中，國家醫(yī)保局也表示，將聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍內(nèi)對篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)?；鹦袨殚_展專項(xiàng)整治，重拳出擊，全面排查，依法依規(guī)嚴(yán)厲打擊此類欺詐騙保行為，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

“在此，也督促相關(guān)企業(yè)和人員有類似行為的，立即到所在地醫(yī)保部門和公安部門投案自首，爭取寬大處理。”國家醫(yī)保局在回應(yīng)中表示。

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