醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍(lán)皮書：打擊欺詐騙保需建立以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系

每經(jīng)記者 李彪 實(shí)習(xí)記者 蔡智超北京攝影報道 每經(jīng)編輯 陳星

12月23日，《中國醫(yī)療保險》雜志社與社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布了《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2021）》。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在發(fā)布會現(xiàn)場注意到，中國醫(yī)療保險研究會副秘書長、《中國醫(yī)療保險》雜志社社長郝春彭表示，目前醫(yī)保基金使用監(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)，包括：基金監(jiān)管的法治化規(guī)范化建設(shè)存在短板、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥監(jiān)管存在盲區(qū)、欺詐騙保行為不斷翻新和隱秘等。

建立以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系

近年來，全國各地在打擊欺詐騙保和法治建設(shè)等方面取得了很大成效，但仍然面臨發(fā)現(xiàn)難、認(rèn)定難和根治難等困難。

為此，藍(lán)皮書提出建議，首先要建立以大數(shù)據(jù)為依托的動態(tài)智能監(jiān)控體系。在現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，不斷豐富大數(shù)據(jù)維度，拓展應(yīng)用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區(qū)塊鏈進(jìn)銷存、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等新領(lǐng)域數(shù)據(jù)，采用知識圖譜、聚類分析、無監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)等現(xiàn)代信息技術(shù)，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)控體系。

其次是建立健全騙保案件合議制度等。

第三是建立基于信用管理的監(jiān)管長效機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師和參保人員等各類行為主體的信用評價指標(biāo)體系，對失信主體采取加強(qiáng)智能監(jiān)控、增加檢查頻次等措施，對涉及嚴(yán)重失信行為的納入相關(guān)領(lǐng)域失信懲戒對象名單，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力，實(shí)現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”。

最后是針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的管理漏洞和潛在風(fēng)險，以問題為導(dǎo)向，運(yùn)用“制度+科技”手段，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦風(fēng)險防控機(jī)制。

醫(yī)保基金監(jiān)管仍面臨挑戰(zhàn)

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震表示，當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨挑戰(zhàn)。長期的行政管理體制背景下，公立醫(yī)院一方獨(dú)大的局面導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)管缺乏競爭的供方市場，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度仍然較大。對于應(yīng)交由相關(guān)部門或上一級部門進(jìn)行查處判定的違法違規(guī)行為，由于部門間工作機(jī)制的割裂，應(yīng)有的處罰措施難以落實(shí)，一定程度上減損了處罰效力。

王震進(jìn)一步指出，首先是當(dāng)前處罰措施并無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一些地區(qū)進(jìn)行處罰時無可參考依據(jù)。其次是由于各地醫(yī)保局開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的時間較短，無法有效預(yù)見處罰產(chǎn)生的社會影響，各地處罰措施普遍較輕，難以形成威懾作用。

對于如何探索DRG/DIP監(jiān)管新路徑，上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所副所長耿滔提出三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

一是探索DRG/DIP融合監(jiān)管。DRG/DIP均是基于ICD10、ICD9-CM3編碼體系形成的疾病組合，數(shù)據(jù)基礎(chǔ)屬于同一來源，分組的粗細(xì)不同。建立同一疾病DRG與DIP分組的關(guān)聯(lián)對應(yīng)，基于DIP病例的流向和構(gòu)成，對可能存在的病組高套進(jìn)行甄別判斷。通過對DRG/DIP病組醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行聚類分析，建立病組畫像。如果醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特征相似，而主要診斷和治療方式差別較大，提示可能存在套高病組或套低病組。

其次是開發(fā)DRG/DIP智能監(jiān)管功能。按照國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)要求，專門開發(fā)DRG和DIP智能監(jiān)控模塊，建立費(fèi)用偏離、套高病組、低標(biāo)入院等監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動預(yù)警、分析監(jiān)控和疑點(diǎn)核查。

最后是與醫(yī)院聯(lián)動。醫(yī)保將監(jiān)控預(yù)警發(fā)現(xiàn)的問題通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)或醫(yī)保支付改革信息服務(wù)平臺（醫(yī)院端）及時推送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和自查自糾。加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通反饋。