支付方式大改革！國家醫(yī)保局發(fā)布行動(dòng)計(jì)劃：到2025年底DRG/DIP支付方式基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w

每經(jīng)記者 李彪    每經(jīng)實(shí)習(xí)記者 李明明    每經(jīng)編輯 陳旭    

11月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》的通知。

國家醫(yī)保局于2019年5月在30個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，即DRG）試點(diǎn)，將住院患者按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數(shù)量的疾病組，原則上覆蓋所有急性住院病人。

DIP是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)實(shí)匹配關(guān)系對每個(gè)病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類，將穩(wěn)定的住院病種進(jìn)行組合，根據(jù)各病種費(fèi)用均值、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種點(diǎn)數(shù)，再結(jié)合點(diǎn)數(shù)單價(jià)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的總點(diǎn)數(shù)計(jì)算出支付總金額，是醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的方法。

在總結(jié)推廣2019-2021年DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)有效做法的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(以下簡稱計(jì)劃)，要求加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。

圖片來源：新華社

相關(guān)改革2025年底覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

計(jì)劃提出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

計(jì)劃為何會(huì)強(qiáng)調(diào)這幾個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排，又為什么要在2025年底完成DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障和護(hù)理保障研究室主任王宗凡告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，這是根據(jù)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和安排來推進(jìn)的， DRG/DIP是整個(gè)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃里最核心的內(nèi)容，也是技術(shù)最復(fù)雜的方式，目前來說，推進(jìn)DRG/DIP的相關(guān)政策和經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)比較完備了。

“一些試點(diǎn)的地方已經(jīng)全面推開這種聯(lián)動(dòng)支付方式了，后三年就是希望把兩種支付方式組合起來，能夠覆蓋到所有的地區(qū)。并且在三年里，從統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)院的范圍等每年都有一個(gè)往前遞進(jìn)的過程，而且各個(gè)地方實(shí)施條件和能力不同、醫(yī)院準(zhǔn)備的情況也不同，條件成熟的地方就早一點(diǎn)，條件差一點(diǎn)的地方就可以稍微晚一些，但是從現(xiàn)在開始就要準(zhǔn)備了。”

計(jì)劃強(qiáng)調(diào)，在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。鼓勵(lì)以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

專家：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出很大挑戰(zhàn)

計(jì)劃提出，要抓醫(yī)?；鹑娓采w（原則上達(dá)到70%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵(lì)超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

值得一提的是，計(jì)劃要求統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

王宗凡認(rèn)為，其中涉及醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方的能力需要提升，因?yàn)?span lang="EN-US">DRG/DIP都是比較復(fù)雜的、技術(shù)含量很高的付費(fèi)方式，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也要學(xué)習(xí)怎么樣能夠充分掌握其精髓，所以在管理的機(jī)制方法上，還需要一個(gè)很大的提升。

計(jì)劃中也指出，要加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)。要規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。要建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)機(jī)制，完善交叉評估交流與集中調(diào)研機(jī)制，國家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調(diào)研評估活動(dòng)。

王宗凡認(rèn)為，對醫(yī)院來講這是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，因?yàn)楹芏噌t(yī)院此前大都是粗放式發(fā)展，以增加床位接診更多的病人來提高業(yè)務(wù)流水。

而現(xiàn)在的邏輯就不一樣了，因?yàn)?span lang="EN-US">DRG/DIP最核心的意義就是希望醫(yī)院去控成本，不是花的錢越多越好，流水越大越好，而是要提升精細(xì)化管理效率，要把成本控制好，因?yàn)?span lang="EN-US">DRG/DIP是有支付標(biāo)準(zhǔn)的，如果實(shí)際費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)，那就意味著醫(yī)院是要虧損的，將來的發(fā)展會(huì)面臨很大的危機(jī)。

王宗凡告訴記者，所以醫(yī)院必須要作出根本的改變，“文件里有一句話非常重要，就是要推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變。三年時(shí)間會(huì)過得很快，醫(yī)院也要做好準(zhǔn)備來盡快去學(xué)習(xí)適應(yīng)，根據(jù)目前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的節(jié)奏，和醫(yī)保能夠形成一個(gè)很好的協(xié)同。”

封面圖片來源：新華社