70余件騙取醫(yī)?；鸢咐澈螅@些“坑”尤其要當(dāng)心

每經(jīng)記者 任鋼  淡忠奎    每經(jīng)實(shí)習(xí)記者 肖婷婷    每經(jīng)編輯 畢華章

醫(yī)療保險(xiǎn)的推行，大幅減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而，卻屢屢有人對(duì)這項(xiàng)惠民福利打起歪主意，耍著花樣騙取醫(yī)?；稹?/p>

近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局，聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)。

例如央視新聞1月12日?qǐng)?bào)道，國(guó)家醫(yī)保局2020年對(duì)全國(guó)99.8%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理和飛行檢查，追回醫(yī)保資金219.2億元。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者梳理國(guó)家醫(yī)保局及中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)，對(duì)近兩年70余件騙保案進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，騙保醫(yī)院中，不乏知名公立醫(yī)院，各種騙保手段更是眼花繚亂，值得警惕。

一座縣城4所醫(yī)院同時(shí)騙保

過(guò)去一年中，最引人關(guān)注的就是安徽省太和縣部分醫(yī)院扎堆騙保案。

據(jù)新京報(bào)此前報(bào)道，部分醫(yī)院利用“免費(fèi)住院”的套路，拉攏一些身體健康的老人住院檢查，編造病歷，套取醫(yī)保基金。

更為奇怪的是，當(dāng)?shù)厣踔脸霈F(xiàn)了一種新的中介職業(yè)，專門搜羅無(wú)病老人住院。據(jù)報(bào)道，一位老人一年在3家醫(yī)院免費(fèi)住院9次，“在家無(wú)聊才來(lái)住院，像游玩一樣。”

輿論發(fā)酵后，這一事件立即引發(fā)廣泛關(guān)注。

其后，阜陽(yáng)市、太和縣成立聯(lián)合調(diào)查組開(kāi)展查處，安徽省醫(yī)保局和安徽省衛(wèi)健委組成聯(lián)合檢查督導(dǎo)組全程跟蹤督導(dǎo)。

去年底，太和縣公安機(jī)關(guān)已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫(yī)院院長(zhǎng)已被紀(jì)委監(jiān)委審查調(diào)查并采取留置措施。普濟(jì)中醫(yī)院、東方醫(yī)院、和美醫(yī)院這三家民營(yíng)醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人接受調(diào)查。

案例觸目驚心，也引起了監(jiān)管層的重視。

針對(duì)太和縣騙保案，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》，要求各地以此為鑒，重拳出擊，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題。

其中，主要的治理內(nèi)容就是誘導(dǎo)住院和虛假住院：

1.利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

2.采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

隨后，安徽、湖南、陜西等各省份陸續(xù)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作，新一輪的打擊騙保行動(dòng)拉開(kāi)帷幕。

詐騙招數(shù)眼花繚亂防“踩坑”

在各省市開(kāi)展專項(xiàng)整治的同時(shí)，越來(lái)越多的騙保案浮出水面，被監(jiān)管層查處。

據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者不完全統(tǒng)計(jì)，從2019年至今，國(guó)家醫(yī)保局共曝光29例騙保案例。同時(shí)，記者還重點(diǎn)查閱了裁判文書(shū)網(wǎng)近兩年披露涉及“醫(yī)保詐騙”關(guān)鍵詞的近50件案件文書(shū)。

在對(duì)上述70多件案例進(jìn)行梳理后，記者注意到，這些騙保“套路”千回百轉(zhuǎn)，各具特點(diǎn)，只有提高警惕，才能更好地防患未然。

套路一：公益為名，組織騙保

2020年9月，裁判文書(shū)網(wǎng)披露的重慶學(xué)府醫(yī)院案，就是一起典型的醫(yī)保詐騙案。

醫(yī)院實(shí)控人梁某授意成立運(yùn)營(yíng)中心，下設(shè)公益一科、公益二科，其業(yè)務(wù)員以免費(fèi)體檢之名，招攬區(qū)縣居民體檢，并要求各部門配合，采取空掛病人、延長(zhǎng)住院天數(shù)、虛增用藥數(shù)量和偽造住院病歷等方式大肆套取醫(yī)保基金。

最終，梁某伙同醫(yī)院工作人員騙取醫(yī)?；?429萬(wàn)元，二審決定對(duì)其執(zhí)行有期徒刑十七年，剝奪政治權(quán)利五年，并處罰金190萬(wàn)元。

套路二：掛床住院，虛假病歷

值得一提的是，掛床住院、虛假病歷和診療文書(shū)也是常見(jiàn)的騙保手段。2020年，國(guó)家醫(yī)保局首期曝光的5個(gè)案例中，有4例涉及這一問(wèn)題。

比如，2017年至2019年三年間，衢州久安心血管病醫(yī)院通過(guò)虛記藥品和診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等方式騙取醫(yī)保基金約142萬(wàn)元，因藥品進(jìn)銷存不符、理療登記管理不規(guī)范違規(guī)報(bào)銷醫(yī)?；鸺s69萬(wàn)元……

套路三：多記項(xiàng)目，串換收費(fèi)

今年1月12日，中國(guó)政府網(wǎng)披露，2018年1月至2020年6月，陜西省友誼醫(yī)院在血液透析中多記診療、耗材項(xiàng)目，將門診透析費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用，涉及違規(guī)金額302.21萬(wàn)元。

此外，經(jīng)進(jìn)一步對(duì)該院醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該院還存在串換收費(fèi)、不合理收費(fèi)、不合理檢查等相關(guān)問(wèn)題，涉及違規(guī)金額401.37萬(wàn)元。

而血液透析科因?yàn)樯婕盎颊呷藬?shù)較多，存在一定監(jiān)管盲區(qū)等原因，促使其成為騙保案件的高發(fā)區(qū)。此前，西安市醫(yī)保局還在全市范圍內(nèi)展開(kāi)了“血液透析”騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。

套路四：虛報(bào)數(shù)目，院長(zhǎng)騙保

2020年12月，裁判文書(shū)網(wǎng)顯示，長(zhǎng)沙望城坡春望醫(yī)院院長(zhǎng)劉某光、副院長(zhǎng)李某轉(zhuǎn)自醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)開(kāi)通后，通過(guò)截留藥品、開(kāi)具虛假的普通發(fā)票和藥品清單等方式，騙取國(guó)家醫(yī)?；鸸灿?jì)人民幣425萬(wàn)元。

而其所用手段令人嗔目。他們二人串通，采取少收醫(yī)保病人治療門檻費(fèi)或者出院送藥品等手段，大量招收省市醫(yī)保病人住院，多開(kāi)藥、多檢查。

接下來(lái)，護(hù)士又將部分藥物截留，再通過(guò)外面的醫(yī)藥公司開(kāi)具虛假發(fā)票，進(jìn)而重新在醫(yī)院入庫(kù)，以此騙取國(guó)家醫(yī)?；?hellip;…各種層出不窮的騙保手段，也需要監(jiān)管層面“對(duì)癥下藥”。而相應(yīng)的醫(yī)保法規(guī)也在不斷完善，比如首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》在去年底通過(guò)，預(yù)計(jì)今年5月底落地實(shí)施，這類法律法規(guī)的出臺(tái)，將推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政，提升醫(yī)保治理水平。對(duì)此，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“以前我們應(yīng)該是缺少法律的，現(xiàn)在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督法律，用藥機(jī)構(gòu)的管理辦法，醫(yī)保的執(zhí)法機(jī)構(gòu)都建立了，從今年開(kāi)始，制度是健全的。”

封面圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)