重疾定義修訂公開征求意見 輕癥賠付上限上調(diào)至30%

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 盧九安    

圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)

2018年6月，人身險(xiǎn)部指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)了重疾定義修訂工作。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱“現(xiàn)行規(guī)范”）進(jìn)行了修訂，形成《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范修訂版”）,并于今年3月31日在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)征求了意見。

6月1日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)反饋意見進(jìn)行了全面整理，認(rèn)真研究，充分論證，吸收采納了部分合理意見，形成了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范修訂公開征求意見稿”），正式向社會(huì)公開征求意見，意見反饋截止時(shí)間為2020年7月1日。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，規(guī)范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限由規(guī)范修訂版中的不高于20%上調(diào)至30%，進(jìn)一步提升了輕癥保障水平。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，正在研究制定過(guò)渡期的方案，并準(zhǔn)備與規(guī)范修訂版配套發(fā)布，從而充分保障消費(fèi)者權(quán)益，確保重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

新增3種重度疾病、3種輕度疾病定義

據(jù)了解，優(yōu)化分類，建立重大疾病分級(jí)體系，是本次重疾定義修訂的成果之一。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，通過(guò)科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過(guò)去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。

此外，增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

本次重疾定義修訂還擴(kuò)展疾病定義范圍,優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病定義。

修訂后的版本保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。

此外，賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

輕癥賠付上限從不高于20%上調(diào)至30%

值得關(guān)注的是，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士還對(duì)關(guān)于甲狀腺癌、輕癥賠付比例上限、原位癌等問(wèn)題做了進(jìn)一步的說(shuō)明。如此次修訂沒(méi)有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。在現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，此次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了規(guī)范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面。

就關(guān)于輕癥賠付比例上限的問(wèn)題。規(guī)范修訂版中對(duì)輕度疾病保險(xiǎn)金額比例所作的要求，是重大疾病分級(jí)體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，科學(xué)合理地設(shè)置賠付標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，在此次行業(yè)征求意見中，收到了有關(guān)輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限的意見和建議，經(jīng)認(rèn)真研究，并基于目前保險(xiǎn)行業(yè)最新承保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，規(guī)范修訂版公開征求意見稿中輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限由規(guī)范修訂版中的不高于20%上調(diào)至30%，進(jìn)一步提升了輕癥保障水平。

而關(guān)于原位癌的問(wèn)題。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，在現(xiàn)行規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進(jìn)一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，協(xié)會(huì)也深入研究并參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)（均對(duì)原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。

但是，各保險(xiǎn)公司可在規(guī)范修訂版規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

吸取采納行業(yè)內(nèi)部分合理意見

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，本次面向社會(huì)公開征求意見工作是規(guī)范修訂征求意見工作的第二階段。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，根據(jù)各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出的意見建議，對(duì)規(guī)范修訂版進(jìn)行了進(jìn)一步的修改和完善，主要修訂內(nèi)容包括：

一是提升保障程度，輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限進(jìn)行了上調(diào)；

二是優(yōu)化完善了惡性腫瘤等部分疾病定義的文字表述，使之更加科學(xué)規(guī)范；

三是進(jìn)一步放寬了嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥部分賠付條件的限定；

四是進(jìn)一步規(guī)范了嚴(yán)重慢性腎功能衰竭等疾病名稱表述；

五是對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)等部分術(shù)語(yǔ)釋義進(jìn)行了調(diào)整，在確保釋義的規(guī)范性和專業(yè)性同時(shí)，兼顧了社會(huì)公眾的通俗理解；

六是對(duì)個(gè)別除外責(zé)任表述進(jìn)行了完善；

七是對(duì)過(guò)渡期相關(guān)表述進(jìn)行了明確。

重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，是各保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前持有有效重疾險(xiǎn)保單的消費(fèi)者已超過(guò)1億人次。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人士還表示，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，協(xié)會(huì)正在研究制定過(guò)渡期的方案，并準(zhǔn)備與規(guī)范修訂版配套發(fā)布，從而充分保障消費(fèi)者權(quán)益，確保重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。

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