長期醫(yī)療險費(fèi)率調(diào)整新規(guī)出爐 產(chǎn)品上市3年后即可調(diào)整費(fèi)率

每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 文多    

2019年11月，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》，規(guī)定保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

但具體怎么調(diào)呢？距今近半年后，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)終于出爐了。

4月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》），對于其中可能涉及到的問題作出了詳細(xì)規(guī)定，這也這意味著長期可調(diào)整費(fèi)率的醫(yī)療險真正到來了。

旨在解決長期醫(yī)療險缺位問題

隨著“百萬醫(yī)療險”等產(chǎn)品的普及，消費(fèi)者對于醫(yī)療險的認(rèn)知大大提高，低保費(fèi)、高保障的“百萬醫(yī)療險”產(chǎn)品成為很多消費(fèi)者的選擇，也成為近年來發(fā)展最快的險種之一。

數(shù)據(jù)顯示，2019年，醫(yī)療保險原保險保費(fèi)收入2442億元，同比增長32%，高于行業(yè)總保費(fèi)增速約20個百分點(diǎn)，占健康險總保費(fèi)的34.6%。醫(yī)療保險作為健康保險的主要險種之一，受到了消費(fèi)者熱烈歡迎和市場廣泛關(guān)注。

只是，從期限來看，絕大部分為1年期業(yè)務(wù)，長期醫(yī)療險產(chǎn)品較少，不能有效滿足人民群眾長期健康保障需求。

但保險公司開發(fā)長期醫(yī)療險產(chǎn)品的意愿不足，原因無他，在以社保作為主要支付方的醫(yī)療費(fèi)用支付體系下，保險公司話語權(quán)太弱，難以在醫(yī)療過程中實(shí)施有效控費(fèi)。

為從根本上解決這些問題，2019年11月，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》，規(guī)定保險公司可在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，其主要目的是引導(dǎo)保險公司開發(fā)銷售長期產(chǎn)品。這一規(guī)定既能有效解決短期醫(yī)療險無法續(xù)保（如因產(chǎn)品停售等情況）的問題，同時也符合國際通行做法。

但在《健康保險管理辦法》中，關(guān)于長期醫(yī)療險費(fèi)率調(diào)整的規(guī)定內(nèi)容較少，沒有明確指出保險公司可以怎么去進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

《健康保險管理辦法》中對長期醫(yī)療險的費(fèi)率調(diào)整的規(guī)定。圖片來源：中國政府網(wǎng)截圖

基于此，銀保監(jiān)會在研究借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出臺了《通知》。此舉旨在規(guī)范費(fèi)率可調(diào)的長期產(chǎn)品開發(fā)銷售行為，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，長期保險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整在我國尚屬新鮮事物，但從國際市場來看已相對成熟，特別是在醫(yī)療保險領(lǐng)域，已成為美國、英國、韓國等多個國家或地區(qū)的普遍做法。

自然定價的長期醫(yī)療保險可調(diào)費(fèi)率

對于長期保險產(chǎn)品費(fèi)率如何調(diào)整，《通知》從五大方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定：費(fèi)率可調(diào)產(chǎn)品的范圍、基本要求、產(chǎn)品條款及說明書相關(guān)內(nèi)容、信息披露要求、規(guī)范保險公司銷售行為。

具體來看，在命名方面，費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品名稱應(yīng)當(dāng)包含“××醫(yī)療保險（費(fèi)率可調(diào)）”字樣；

在資格方面，保險公司開發(fā)設(shè)計費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，僅限于以自然費(fèi)率定價，且保險期間超過一年，或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險產(chǎn)品；

在調(diào)整方式上，長期醫(yī)療保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)以單個產(chǎn)品為單位進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，首次費(fèi)率調(diào)整時間應(yīng)當(dāng)不早于產(chǎn)品上市銷售之日起滿3年，每次費(fèi)率調(diào)整的時間間隔不得短于1年；

在相關(guān)產(chǎn)品的條款中，應(yīng)當(dāng)對費(fèi)率調(diào)整的相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)說明。這些說明包括但不限于：費(fèi)率調(diào)整的具體觸發(fā)條件，包括具體指標(biāo)和調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，首次費(fèi)率調(diào)整的時間以及后續(xù)費(fèi)率調(diào)整的最短時間間隔，每次費(fèi)率調(diào)整的上限，每次費(fèi)率調(diào)整的流程，包括公示方式、公示期間等，公司向投保人告知費(fèi)率調(diào)整事項(xiàng)的時間、方式，以及投保人對于費(fèi)率調(diào)整的權(quán)利、義務(wù)等。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》制定過程中，銀保監(jiān)會廣泛征求各方面意見，充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，確定了四大原則，分別是鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新、堅持市場化導(dǎo)向、強(qiáng)化信息披露、保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

因此，在《通知》中也可以看到這樣的要求——相關(guān)產(chǎn)品如果存在這幾種情形之一的，當(dāng)年度不得上浮費(fèi)率，比如：上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險產(chǎn)品平均賠付率10個百分點(diǎn)及以上；上一年度該產(chǎn)品發(fā)生群訪群訴糾紛等。

有利于長期醫(yī)療險健康發(fā)展

《通知》通過細(xì)化相關(guān)規(guī)定，解決了困擾醫(yī)療保險發(fā)展的制度障礙，明確傳達(dá)了鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療保險的積極信號，將有利于促進(jìn)長期醫(yī)療險的健康發(fā)展，更好地保障消費(fèi)者權(quán)益。

銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《通知》有利于豐富產(chǎn)品供給，助推醫(yī)療保險市場健康發(fā)展。通過費(fèi)率調(diào)整機(jī)制的引入，保險公司能夠在一定程度上規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用通脹風(fēng)險，開發(fā)銷售長期醫(yī)療保險產(chǎn)品的意愿進(jìn)一步增強(qiáng)。同時，《通知》參考借鑒其他國家做法，將費(fèi)率調(diào)整的決定權(quán)交由公司，有利于進(jìn)一步激發(fā)市場活力，豐富產(chǎn)品供給。

此外，《通知》的發(fā)布有利于更好地保障保險消費(fèi)者合法權(quán)益。一方面，《通知》對保險公司費(fèi)率調(diào)整行為進(jìn)行了規(guī)范，明確規(guī)定了保險公司費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)履行的信息披露和告知義務(wù)，也強(qiáng)調(diào)保險公司不得因單個被保險人身體狀況的差異實(shí)行差別化的費(fèi)率調(diào)整政策，有利于防止保險公司隨意調(diào)費(fèi)、無依據(jù)調(diào)費(fèi)。另一方面，通過大力發(fā)展長期醫(yī)療保險產(chǎn)品，將更好地滿足消費(fèi)者的長期健康保障需求，有效避免因被保險人健康狀況變化、或者保險公司產(chǎn)品停售而無法續(xù)保的風(fēng)險，較好解決了消費(fèi)者的后顧之憂。

“相比于均衡保費(fèi)，自然費(fèi)率定價更符合可調(diào)費(fèi)產(chǎn)品的定價理念。”有業(yè)內(nèi)人士在跟記者交流時表示，但是長期醫(yī)療險的調(diào)費(fèi)監(jiān)管必須匹配必要的行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施，以給予保險公司定價的參考，同時引導(dǎo)行業(yè)的調(diào)費(fèi)行為。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

據(jù)悉，在美國醫(yī)療險的經(jīng)營實(shí)踐中，存在兩種調(diào)費(fèi)思路：一種是在初始定價時充分考慮未來發(fā)生率的惡化，保證在未來相當(dāng)一段時期內(nèi)不調(diào)整費(fèi)率，或者盡量延緩調(diào)費(fèi)周期的到來，但一旦進(jìn)入調(diào)費(fèi)周期，每次調(diào)費(fèi)幅度較大；一種是初始定價貼近當(dāng)前的最優(yōu)估計，未來預(yù)期每年都會有小幅度調(diào)費(fèi)。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)