什么情況考慮實施ECMO、轉(zhuǎn)出重癥病房標準如何？新版重型危重型診療方案告訴你

每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

4月1日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》（以下簡稱“《診療方案》”）。

《診療方案》內(nèi)容包括臨床預警指標、治療措施和轉(zhuǎn)出重癥病房的標準等。國家衛(wèi)健委在解讀《診療方案》時表示，該方案內(nèi)容更加細化，可操作性更強，供各地在醫(yī)療救治工作中參考。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，對于哪些指標變化時應警惕病情惡化、什么情況考慮實施ECMO（體外膜肺氧合）等問題，《診療方案》都有詳細答案。

醫(yī)護人員為患者做ECMO（體外膜肺氧合）治療  圖片來源：新華社

何時啟動實施ECMO？

對于重型患者，《診療方案》中明確了臨床預警指標，指出重型病例需要進行生命體征、SpO₂、意識狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評估。

根據(jù)病情需要監(jiān)測內(nèi)容為：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標志物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。

哪些指標變化應警惕病情惡化？《診療方案》中指出，外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低；淋巴細胞中B淋巴細胞明顯降低，CD4及CD8T細胞不斷下降；外周血炎癥因子如 IL-6、反應蛋白進行性上升；組織氧合指標乳酸進行性升高；高分辨 CT顯示病變范圍快速擴大。

在治療方面，《診療方案》中規(guī)定的治療原則為：臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；及時進行氧療及機械通氣等生命支持措施，預防和治療并發(fā)癥；治療基礎(chǔ)疾病；預防繼發(fā)感染?？傊够颊咴谧羁赡苡行У纳Ｕ蠣顟B(tài)下，渡過重癥期病程。

對于何時為ECMO 啟動時機？《診療方案》指出，當保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，且符合以下條件，應盡早考慮評估實施ECMO。具體為：在最優(yōu)的通氣條件下（FiO₂≥0.8，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥10cmH₂O，且無禁忌證），并符合以下之一：

PaO₂/FiO₂＜50mmHg超過3h；PaO₂/FiO₂＜80mmHg超過6h；FiO₂ 1.0，PaO₂/FiO₂＜100 mmHg；動脈血pH＜7.25 且PaCO₂＞60mmHg超過6h，且呼吸頻率＞35次/分；呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓>30cmH₂O；合并心原性休克或者心臟驟停。

值得注意的是，《診療方案》中也強調(diào)了ECMO禁忌癥。即合并無法恢復的原發(fā)疾??；存在抗凝禁忌；在較高機械通氣設(shè)置條件下（FiO₂＞0.9，平臺壓＞30cmH₂O），機械通氣超過7天；年齡大于70歲；免疫抑制；存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。

同時符合四項標準可轉(zhuǎn)出重癥病房

營養(yǎng)支持治療、抗病毒治療、抗細菌治療、恢復期血漿等治療方式也列入《診療方案》。

在抗細菌治療方面，《診療方案》顯示，如果無明確細菌感染證據(jù)，不建議常規(guī)使用抗菌藥物。需要注意的是，重型患者往往病程已經(jīng)超過5-7天，多存在細胞免疫抑制的表現(xiàn)，特別是入住ICU需要有創(chuàng)機械通氣的患者，需要注意繼發(fā)細菌或真菌感染。

病亡患者的尸體解剖研究，可給臨床提供非常重要的提示。近期，北京大學第一醫(yī)院感染科主任醫(yī)師王貴強在國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上回應《每日經(jīng)濟新聞》記者提問時就表示，幾個團隊對29例尸體解剖得出的數(shù)據(jù)顯示，從病理上看，免疫系統(tǒng)受累比較重。

王貴強指出，后期要特別關(guān)注院內(nèi)感染的問題，因為免疫力低了，非常容易出現(xiàn)細菌、真菌的感染，所以目前從危重癥的病例也看到了這種現(xiàn)象，即后期常常出現(xiàn)合并各種感染，而這種合并感染常常是使病情加重甚至死亡的重要因素。

《診療方案》指出，若條件許可，應積極進行呼吸道病原體監(jiān)測，進行針對性的抗感染治療。如90天內(nèi)有抗菌藥物應用史、住院時間超過72小時、或既往存在結(jié)構(gòu)性肺病，抗菌藥物選擇應考慮覆蓋耐藥菌。

對于免疫系統(tǒng)的下降，《診療方案》中指出，對淋巴細胞計數(shù)低、細胞免疫功能低下的重型患者，建議考慮使用胸腺肽α1。不過，針對人免疫球蛋白（IVIG），《診療方案》表示，目前沒有充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持IVIG對冠狀病毒有臨床療效，危重患者可以酌情應用。

此外，值得注意的是，轉(zhuǎn)出重癥病房標準也得到明確。即需要同時符合：（一）意識清楚。遵囑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用。（二）已經(jīng)撤離機械通氣。呼吸空氣或低流量吸氧（鼻導管或普通面罩）時，呼吸頻率<30次/分，且 SpO₂>93%。（三）循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復蘇。（四）無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要支持治療措施，如血液凈化等。