《柳葉刀》最新研究揭示新冠肺炎患者病亡的危險(xiǎn)因素 病毒排毒最長(zhǎng)達(dá)37天

每經(jīng)記者 余佩穎    每經(jīng)編輯 蘭素英    

圖片來(lái)源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 張建攝

日內(nèi)瓦當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月9日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞表示，“一場(chǎng)全球性流行病的威脅已成為現(xiàn)實(shí)”。面對(duì)新冠疫情全球蔓延，逐步有國(guó)家出現(xiàn)首個(gè)死亡病例，在當(dāng)前各國(guó)采取戰(zhàn)略控制局勢(shì)之下，有關(guān)新冠肺炎死亡病人的詳盡研究卻稍顯缺位。

同日，中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)曹彬教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)在權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)表原創(chuàng)論文——《武漢COVID-19成年住院患者死亡的臨床過(guò)程及危險(xiǎn)因素：回顧性隊(duì)列研究》（Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study），揭開了一個(gè)此前未被解密的科學(xué)問(wèn)題：死亡病人的危險(xiǎn)因素是什么？

“年紀(jì)較大的，D-Dimer（D-二聚體）含量高于1微克/升，入院SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)分）高的新冠肺炎患者有更高的住院死亡率。此前，高齡已被報(bào)告為SARS和MERS死亡率的一項(xiàng)重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前的研究證實(shí)，增加的年齡與新冠肺炎患者的死亡有關(guān)。”研究中如是寫道。

曹彬教授一直身處武漢醫(yī)療抗疫的一線，1月24日在《柳葉刀》發(fā)表的首篇41例新冠肺炎臨床數(shù)據(jù)報(bào)告，曹教授正是該篇研究的通訊作者。據(jù)武漢衛(wèi)生健康委通報(bào)，從1月11日至1月15日，武漢新型冠狀病毒肺炎人數(shù)曾一直停留在41人，上述研究為新冠病毒的溯源提供了重要線索。

影響新冠肺炎患者死亡的因素

1月24日，全球首篇對(duì)早期41例COVID-19臨床特征總結(jié)的研究刊發(fā)在《柳葉刀》上，曹彬認(rèn)為這篇研究回答了三個(gè)問(wèn)題：一是這種肺炎由一種新型冠狀病毒引起，二是詳細(xì)描述了COVID-19患者共性的臨床特點(diǎn)，三則詳盡描述了病人細(xì)胞因子的變化。

在此基礎(chǔ)上，仍有許多臨床研究有待突破，死亡病人的危險(xiǎn)因素究竟是什么？重癥患者從發(fā)病到病毒轉(zhuǎn)陰的時(shí)間需要多久？

“目前還未被回答的一個(gè)科學(xué)問(wèn)題是：死亡病人的危險(xiǎn)因素是什么？我們?cè)凇读~刀》發(fā)表的第一篇論文（即1月24日發(fā)表的）中，以及國(guó)內(nèi)同行在國(guó)內(nèi)國(guó)際期刊發(fā)表的論文中，并沒(méi)有非常詳細(xì)地描述病人在住院過(guò)程中臨床特點(diǎn)的轉(zhuǎn)歸變化趨勢(shì)。到目前為止，還沒(méi)有一篇論文報(bào)告COVID-19病人，特別是一些重癥、危重癥病人，從發(fā)病到病毒轉(zhuǎn)陰的時(shí)間。”曹彬在與《柳葉刀》亞洲執(zhí)行主編王輝的訪談中說(shuō)道，他認(rèn)為這也是3月9日最新研究要解答的問(wèn)題。

在這篇研究中，它納入了2020年1月31日之前出院或死亡的191例住院患者（≥18歲），其中135例來(lái)自武漢金銀潭醫(yī)院，56例來(lái)自武漢市肺科醫(yī)院。在這191例住院患者中，出院的有137例，死亡54例。

“年紀(jì)較大的，D-Dimer（D-二聚體）含量高于1微克/升，入院SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)分）高的新冠肺炎患者有更高的住院死亡率。”該研究在文末總結(jié)道。

曹彬認(rèn)為上述發(fā)現(xiàn)對(duì)于那些沒(méi)有幾十或者上百例新冠肺炎患者臨床救治經(jīng)驗(yàn)的大夫而言，能夠?yàn)樗麄冋莆詹∪丝赡茴A(yù)后不良提供指導(dǎo)。

“臨床醫(yī)生通過(guò)本文可以了解COVID-19病人早期的一些預(yù)示病人預(yù)后不良的特征，例如高齡、首次D-Dimer非常高、入院SOFA評(píng)分高。如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有這些臨床特點(diǎn)，預(yù)示著這個(gè)病人的臨床預(yù)后是不好的。除了這幾個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還有一些臨床特點(diǎn)也預(yù)示著病人的預(yù)后是不好的，比如淋巴細(xì)胞減低、IL-6過(guò)度升高以及鐵蛋白過(guò)度升高。這些特征可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)判病人是否有不良預(yù)后。”曹彬在訪談中解釋道。

SOFA評(píng)分反映了多器官功能障礙的狀態(tài)和程度, 是膿毒癥（sepsis）和膿毒性休克的良好診斷指標(biāo)，而膿毒癥則因感染引起。

“SOFA評(píng)分高預(yù)示著病人有膿毒癥，而這些病人在初期沒(méi)有細(xì)菌感染。以前所關(guān)注的膿毒癥往往指的是嚴(yán)重的細(xì)菌感染和細(xì)菌敗血癥，但是這次我們首次發(fā)現(xiàn)：在沒(méi)有細(xì)菌感染的情況下，病人已經(jīng)出現(xiàn)了膿毒癥。所以，本研究也提示，在以后的COVID-19發(fā)病機(jī)制研究中，基礎(chǔ)科學(xué)家應(yīng)把研究重點(diǎn)放在病毒感染引起的病毒性膿毒癥的發(fā)病機(jī)制上。”曹彬進(jìn)一步說(shuō)道。

存活病人的中位排毒時(shí)間是20天

除了直指影響新冠肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這篇研究還全球首次報(bào)道了新冠病毒排毒時(shí)間。

“本研究第一次闡述了病毒排毒時(shí)間這個(gè)重要的科學(xué)問(wèn)題。我們證明了，存活病人的中位排毒時(shí)間是20天。20天這個(gè)數(shù)字完全顛覆了我們對(duì)于急性呼吸道病毒感染的病毒排毒時(shí)間的想象。不過(guò)，我們發(fā)現(xiàn)，部分預(yù)后不良的病人直到死亡當(dāng)日，病毒檢測(cè)仍舊是陽(yáng)性。這一結(jié)果有兩點(diǎn)啟示：第一，病毒的復(fù)制和病毒的排毒時(shí)間與病人的預(yù)后直接相關(guān)；第二，要想改變病人預(yù)后，必須采取及時(shí)有效的抗病毒治療措施。”曹彬在訪談中解釋道。

此外，在幸存者中觀察到的最短病毒排毒時(shí)間是8天，最長(zhǎng)則是37天。病毒排毒（viral shedding），是指子代病毒通過(guò)出芽、胞吐或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而離開宿主細(xì)胞的過(guò)程，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于患者隔離決策和抗病毒治療時(shí)間的指導(dǎo)均具有重要意義。

“有29個(gè)病人使用了洛匹那韋/利托那韋，但是服用洛匹那韋/利托那韋的這組病人，他們的中位排毒時(shí)間是22天，比20天還要多一點(diǎn)。為什么呢？我們發(fā)現(xiàn)這些病人使用抗病毒治療的時(shí)間都比較晚，從發(fā)病到使用洛匹那韋/利托那韋的中位時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14天。由此可見(jiàn)，對(duì)于病毒引起的病毒性肺炎，抗病毒治療是必須的。而且，要想減少病毒復(fù)制，縮短病毒排毒時(shí)間，未來(lái)采用可能有效的辦法包括：一個(gè)是采用更強(qiáng)的抗病毒藥物 ，另一個(gè)是早用抗病毒藥物，第三個(gè)是兩種或以上有效抗病毒藥物聯(lián)合治療。但這些都需要進(jìn)一步研究探索。”曹彬在接受《柳葉刀》的訪談中詳細(xì)解釋道。