關于深化醫(yī)療保障制度改革答記者問

日前，中共中央、國務院印發(fā)了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)。國家醫(yī)療保障局負責人就有關問題回答了記者的提問。

問：為什么要深化醫(yī)療保障制度改革?

答：醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容。黨中央、國務院對此高度重視，持續(xù)健全完善醫(yī)療保障制度。特別是黨的十八大以來，全民醫(yī)保改革縱深推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。目前，我國已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上;醫(yī)療保障基金收支規(guī)模和累計結(jié)存穩(wěn)步擴大，整體運行穩(wěn)健可持續(xù)。

隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)：一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度疊床架屋。二是待遇不平衡。地區(qū)間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現(xiàn)象并存。三是保障有短板。職工醫(yī)保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分。四是監(jiān)管不完善。侵蝕醫(yī)保基金和侵害群眾利益的現(xiàn)象還比較普遍，醫(yī)保對醫(yī)療服務行為約束不足。五是改革不協(xié)同。醫(yī)藥服務資源不平衡，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革成果系統(tǒng)集成不足。這些問題關系到人民群眾獲得感，必須加以改革。

習近平總書記在黨的十九大報告中提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度;在黨的十九屆四中全會進一步強調(diào)，要堅持應保盡保原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度。2019年11月26日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十一次會議，審議通過了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，作為貫徹落實十九屆四中全會精神的成果，研究明確了一系列重要改革舉措。

問：《意見》總體框架和主要內(nèi)容是什么?

答：《意見》全文共八個部分28條，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持問題導向、目標導向、結(jié)果導向，全面部署醫(yī)療保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制，分別在《意見》的第二至第五部分予以明確。“2”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障服務兩個支撐，分別在《意見》的第六、第七部分予以明確。《意見》的第八部分是保障措施，包括加強黨的領導、強化協(xié)同配合、營造良好氛圍等。

問：深化醫(yī)療保障制度改革堅持哪些基本原則?

答：此次醫(yī)療保障制度改革總體考慮是圍繞堅持和完善中國特色社會制度的宏大主題，從增進民生福祉出發(fā)，著眼于加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，全面總結(jié)近20多年來特別是黨的十八大以來醫(yī)療保障改革發(fā)展成效、經(jīng)驗，明確改革遵循的基本原則：一是堅持應保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。二是堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平等因素科學確定籌資水平，均衡各方籌資繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，防范基金風險。三是堅持促進公平、筑牢底線，提高制度的公平性、協(xié)調(diào)性，逐步縮小待遇差距，增強普惠性、基礎性、兜底性保障。四是堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，不斷提高治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。五是堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，強調(diào)增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的協(xié)同性，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。

問：《意見》采取哪些改革措施完善待遇保障機制?

答：公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求?！兑庖姟窂娬{(diào)，推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。一是堅持和完善依法覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，體現(xiàn)多繳多得的原則。二是改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。三是增強醫(yī)療救助托底保障，通過提高年度醫(yī)療救助限額、合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例等硬措施，進一步減輕貧困群眾醫(yī)療負擔。四是強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足群眾多元保障需求。

問：《意見》對突發(fā)重大疫情期間醫(yī)療救治保障提出了哪些針對性的制度安排?

答：新冠肺炎疫情發(fā)生以來，國家醫(yī)療保障局認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，全力做好患者醫(yī)療救治費用保障工作，明確提出“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響收治”，陸續(xù)出臺了系列專項政策，將國家衛(wèi)生健康委診療方案中涉及的藥品和診療項目臨時納入基金支付范圍，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等多個渠道支付確診和疑似患者醫(yī)療救治費用;迅速向集中收治患者的醫(yī)療機構(gòu)預撥專項資金，異地就醫(yī)不受備案等規(guī)定限制，一律實行先救治、后結(jié)算。同時，在科學研判基金承受能力基礎上，明確參保單位和個人可延期緩繳醫(yī)療保險費，指導各省份階段性減征職工基本醫(yī)療保險費，有力減輕企業(yè)負擔、支持企業(yè)復工復產(chǎn)。

《意見》全面貫徹落實習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的重要講話精神，總結(jié)新冠肺炎疫情期間醫(yī)療保障實踐做法，就完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制專門提出了制度性安排：一是在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。二是探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。三是統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

問：如何健全籌資運行機制，確保醫(yī)療保障基金穩(wěn)健可持續(xù)?

答：合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。《意見》強調(diào)，要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警和防范，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。一是完善籌資分擔和調(diào)整機制，建立基本醫(yī)療保險基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，加強財政對醫(yī)療救助投入。二是鞏固提高統(tǒng)籌層次，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌，探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，鼓勵推進省級統(tǒng)籌，做大做強基金“池子”，增強基金抗風險的能力。三是加強基金風險防范，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，全面實施預算績效管理，實現(xiàn)基金中長期精算平衡，健全基金運行風險評估、預警機制，確?；疬\行穩(wěn)健可持續(xù)。

問：如何建立管用高效的醫(yī)保支付機制?

答：醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制?！兑庖姟诽岢?，要建立管用高效的醫(yī)保支付機制，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，更好保障參保人員權(quán)益。一是完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，推動醫(yī)保準入談判制度更加成熟，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保目錄，逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。二是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制，注重加強對定點機構(gòu)履行協(xié)議的監(jiān)督考核。三是推進醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，推進大數(shù)據(jù)應用，逐步建立按病種、按疾病診斷相關分組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協(xié)同發(fā)展的多元復合型支付方式，探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。

問：如何建立健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用?

答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”。習近平總書記多次就保障醫(yī)保基金安全作出重要批示指示，要求采取更加嚴密有效的措施。國家醫(yī)療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務，不斷織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是改革醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，總結(jié)地方實踐探索經(jīng)驗，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，建立內(nèi)外聯(lián)動的綜合監(jiān)管體系，發(fā)揮醫(yī)保公共服務機構(gòu)監(jiān)管、部門協(xié)同監(jiān)管、第三方力量監(jiān)管和社會監(jiān)督的作用，切實強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力配置。二是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，充分運用信息化手段發(fā)現(xiàn)和處置線索，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。三是保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，加快制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關法律法規(guī)，推動監(jiān)管有法可依，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，堅決斬斷伸向醫(yī)?；鸬母黝?ldquo;黑手”，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

問：《意見》對協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革提出了哪些舉措?

答：醫(yī)藥服務供給關系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。2019年以來，國家組織藥品集中采購和使用實現(xiàn)重大突破，地方探索高值醫(yī)用耗材集中帶量采購也取得積極成效。此次《意見》專章部署協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革任務，強調(diào)充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中的引領作用，在推動解決醫(yī)療服務體系領域深層次的體制機制問題、緩解群眾看病貴問題上取得更大成效。一是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，堅持招采合一、量價掛鉤，以帶量采購為原則，全面推進藥品、醫(yī)用耗材集中采購，建立健全省級招標采購平臺，推進構(gòu)建區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機制。二是建立以市場為主導的價格形成機制，建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，綜合運用監(jiān)測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調(diào)查、信用評價等方式規(guī)范價格行為。完善醫(yī)療服務項目準入制度，建立價格科學確定、動態(tài)調(diào)整機制，推進醫(yī)療服務價格改革試點。深入治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，使更多常用藥品、醫(yī)用耗材回歸合理價格區(qū)間。三是增強醫(yī)藥服務可及性，健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。四是促進醫(yī)療服務能力提升，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，改革完善人事薪酬制度。

問：如何優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務?

答：醫(yī)療保障公共管理服務承擔醫(yī)?；鹬Ц?、服務參保群眾等重要職責?！兑庖姟窂慕y(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、適應人口流動的角度，提出優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務的若干改革舉措。一是加強經(jīng)辦能力建設，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。二是推進醫(yī)保標準化和信息化建設，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，形成跨區(qū)域、跨層級、跨部門的“通用語言”，部署建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，解決數(shù)據(jù)鴻溝、信息孤島等突出問題。三是優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口受理、一單制結(jié)算。做好參保和醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線。四是推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作，探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制等創(chuàng)新性措施。

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