大醫(yī)院過度追求規(guī)模化？醫(yī)保局出招，DRG成分級(jí)診療重要“幫手”

每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

近期，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，同時(shí)公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

《分組方案》明確了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是全國(guó)醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括了26個(gè)主要診斷大類，376個(gè)核心DRG（ADRG）,其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。

有DRG領(lǐng)域?qū)＜医邮堋睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，把ADRG的大框架統(tǒng)一后，各地能夠更好地結(jié)合自身實(shí)際情況，進(jìn)一步細(xì)化。例如，北京和貴州的醫(yī)療資源消耗不同，可能會(huì)導(dǎo)致分組的差距。

東軟望海創(chuàng)始人兼CEO段成卉對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，中國(guó)將創(chuàng)造一個(gè)全世界最復(fù)雜的DRG支付系統(tǒng)。

段成卉指出，對(duì)于我國(guó)而言，如果一個(gè)DRG支付費(fèi)率能應(yīng)用于全國(guó)，幾乎是無法想象的。我國(guó)人口眾多、地域差別大，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的就醫(yī)條件、診療模式與發(fā)達(dá)地區(qū)都存在很大的差別，所以我國(guó)最終形成的DRG支付更可能是多樣的，不同地方都具備相應(yīng)本地化特征。

圖片來源：新華社

試點(diǎn)城市要制定本地DRG分組 

此前，我國(guó)已形成四個(gè)主流權(quán)威DRG分組版本，包括北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的BJDRG、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的CN-DRG、國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的CR-DRG，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG。

而本次公布的國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）的ADRG是在以往研究開發(fā)的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基礎(chǔ)或經(jīng)驗(yàn)上編制的，具有更加優(yōu)化，更加穩(wěn)定，更符合作為管理工具的要求。

通知指出，各試點(diǎn)城市要嚴(yán)格執(zhí)行《分組方案》，確保26個(gè)主要診斷分類和376個(gè)核心DRG分組全國(guó)一致，并按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實(shí)際情況，制定本地的細(xì)分DRG分組（DRGs）。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心客座研究員邵曉軍在近期召開的全球醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)論壇暨第二屆HIA大數(shù)據(jù)國(guó)際峰會(huì)上接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，中國(guó)（的情況）整體上十分復(fù)雜，一方面我國(guó)的醫(yī)保比其他國(guó)家復(fù)雜，同時(shí)我國(guó)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例也存在差異。這種情況下，先進(jìn)行DRG試點(diǎn)是正確的，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而推動(dòng)DRG的發(fā)展。

從發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)來看，我國(guó)DRG發(fā)展也將經(jīng)歷不斷完善的過程。

邵曉軍以德國(guó)為例說，德國(guó)的DRG是目前國(guó)際上最優(yōu)化、最精細(xì)的方案之一，包含了1318個(gè)病種，不僅用于傳統(tǒng)的急性、急病、急診的病種支付，甚至慢性疾病、精神疾病都是用DRG來支付，完全突破了傳統(tǒng)的概念。但德國(guó)的DRG已經(jīng)運(yùn)作了16年，而且基本上每年有一個(gè)新的版本。這和醫(yī)學(xué)的發(fā)展是相符合的，DRG隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展。

邵曉軍指出，這相當(dāng)于德國(guó)的DRG從1.0版，到現(xiàn)在已經(jīng)是12.0版本。“對(duì)比來看，我們現(xiàn)在做的DRG可能還是1.0版本，但未來也會(huì)有很多的發(fā)展。”

大醫(yī)院將專注于疑難病 

在DRG付費(fèi)方式下，對(duì)醫(yī)院而言，藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目由收入來源變?yōu)榱顺杀尽Ｔ诒ＷC醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院和醫(yī)生都有動(dòng)力積極合理控制成本，不再多開無謂的項(xiàng)目。

段成卉認(rèn)為，DRG付費(fèi)方式有利于推進(jìn)分級(jí)診療。在一些常見疾病上，基層醫(yī)院的成本實(shí)際更低，而醫(yī)療資源頂尖、硬件設(shè)施非常好的大醫(yī)院，相應(yīng)的成本也非常高。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在DRG付費(fèi)下，有的三級(jí)醫(yī)院治療某些疾病的給付不足以覆蓋成本。 

河南省人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師李建軍表示，過去一些醫(yī)院的發(fā)展過度追求規(guī)模化、越大越好，偏重業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)。但實(shí)際上醫(yī)院的資源配置效率是低的，是需要提升的。

段成卉也指出，對(duì)三甲醫(yī)院的定位就是看疑難病、看重病、看急癥，但是過去過度追求規(guī)?；沟么筢t(yī)院也接收了大量常見病，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，反而造成了看病難、看病貴。DRG付費(fèi)方式下，大醫(yī)院也將回歸救治疑癥、重癥、難癥、急癥。

段成卉表示，對(duì)于疑癥、重癥、難癥、急癥，相應(yīng)的DRG分組難易系數(shù)和給付標(biāo)準(zhǔn)也高，大醫(yī)院既有能力診治，同時(shí)也能覆蓋成本。而對(duì)小醫(yī)院來說，則不是成本問題，而是病源和能力不足。

在此情況下，段成卉表示，一些大醫(yī)院覆蓋不了、也不該由大醫(yī)院看的常見病病人，將下沉到基層醫(yī)院，大醫(yī)院將更加專注于疑難病，業(yè)務(wù)量雖然有所減少，但病組難度系數(shù)提升，收入并沒有減少，有利于推進(jìn)分級(jí)診療。

但同時(shí)需要注意的是，如何防止因不同病人并發(fā)癥情況不同，醫(yī)院出于成本考慮，而推諉病人？

目前業(yè)內(nèi)共識(shí)是，同一個(gè)疾病，按照患者的并發(fā)癥和嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分，分為多個(gè)不同病組，不是統(tǒng)一打包。與此同時(shí)，通過大數(shù)據(jù)建立監(jiān)控體系，從而捕捉異常醫(yī)療行為。 

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)郭啟勇還表示，醫(yī)生應(yīng)該以患者為中心，以疾病為中心進(jìn)行診療，而非用單純的DRG思維，在成本的角度來看病。在診療過程中需要做到的是選擇最有效最利于患者的治療方式，但同時(shí)要考慮到病種付費(fèi)，不要過度治療。

封面圖片來源：新華社