張家口致24死重大爆燃事故調(diào)查報告發(fā)布：涉事公司瞞報

2018年11月28日零時40分55秒，位于河北張家口望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)的中國化工集團(tuán)河北盛華化工有限公司氯乙烯泄漏擴(kuò)散至廠外區(qū)域，遇火源發(fā)生爆燃，造成24人死亡(其中1人后期醫(yī)治無效死亡)、21人受傷(4名輕傷人員康復(fù)出院)，38輛大貨車和12輛小型車損毀，截止2018年12月24日直接經(jīng)濟(jì)損失4148.8606萬元，其他損失尚需最終核定。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和河北省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭、劉鶴和國務(wù)委員王勇、趙克志分別作出重要指示批示，要求全力做好傷員救治和事故處置，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任，要進(jìn)一步采取措施，排查治理隱患，堅決防范遏制重特大事故。省委書記王東峰第一時間作出批示，率領(lǐng)省委、省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門有關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，到醫(yī)院看望慰問受傷人員及其家屬，隨后主持召開現(xiàn)場辦公會，研究部署事故處置各項工作。省長許勤中止出訪行程，緊急回國后立即到北京和張家口市醫(yī)院看望事故受傷人員，趕往現(xiàn)場，實地查看事故現(xiàn)場和消防救援工作，連夜主持召開專題會議進(jìn)行具體安排。國家應(yīng)急管理部黨組書記黃明指示立即啟動重大事故應(yīng)急響應(yīng)，委派黨組副書記、副部長付建華和黨組成員、總工程師王浩水率工作組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援處置。國家生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)健委、北京市委市政府、81集團(tuán)軍和有關(guān)醫(yī)院在環(huán)境監(jiān)測、傷者救治等方面給予了大力支持。

2018年11月28日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，河北省人民政府成立了“河北張家口中國化工集團(tuán)盛華化工公司‘11·28’重大爆燃事故調(diào)查組”(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。

事故調(diào)查組由省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省交通運(yùn)輸廳、省總工會和張家口市人民政府等成員單位組成，并聘請國內(nèi)知名專家組成專家組，對事故展開全面調(diào)查。同時，河北省紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究組，依規(guī)依紀(jì)依法對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、查閱資料、現(xiàn)場實驗和專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范事故和改進(jìn)工作的措施。

一、事故單位情況

河北盛華化工有限公司(以下簡稱“盛華化工公司”)住所為張家口市橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村，占地面積210萬平方米，注冊資本4.6485億元，資產(chǎn)總額38.5億元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，法定代表人、董事長江政輝，總經(jīng)理顏景河。統(tǒng)一社會信用代碼91130721723381644X，營業(yè)期限自2000年5月25日至2022年6月29日。安全生產(chǎn)許可證編號：(冀)WH安許證字【2018】070043，有效期自2017年1月16日至2020年

1月15日?，F(xiàn)有員工1460人，其中各類專業(yè)技術(shù)人員361人，高級職稱人員12人。下設(shè)生產(chǎn)運(yùn)行處、安全處、物資管理處、人力資源處等11個處室及聚氯乙烯、電解、機(jī)電儀表、熱電4個車間。主要產(chǎn)品：聚氯乙烯樹脂、片堿、液堿、液氯、鹽酸、次氯酸鈉

等。主導(dǎo)產(chǎn)品聚氯乙烯樹脂和燒堿，產(chǎn)能均為20萬噸/年，年銷售收入20億元。公司擁有50MW熱電聯(lián)產(chǎn)裝置，向園區(qū)周邊單位和居民區(qū)提供集中供熱熱源，實際供熱面積46萬平方米。

盛華化工公司前身為張家口市樹脂廠，成立于1970年。2000年5月，經(jīng)股份制改造成為民營企業(yè)。2007年6月，盛華化工公司以增資擴(kuò)股方式加盟中國化工集團(tuán)公司所屬中國化工新材料總公司。2008年3月，中國化工集團(tuán)公司實施業(yè)務(wù)板塊調(diào)整，將盛華化工公司關(guān)系移交至昊華化工總公司。2011年9月，昊華化工總公司整體收購了盛華化工公司的全部民營股份，盛華化工公司成為昊華化工總公司下屬的國有全資子公司。2014年9月，盛華化工公司劃歸中國化工裝備總公司管理。2015年8月，經(jīng)產(chǎn)業(yè)板塊整合重組，盛華化工公司劃歸中國化工集團(tuán)公司所屬的中國化工新材料有限公司管理，中國化工新材料有限公司為盛華化工公司實際控制人。

二、涉事單位情況

(一)中國化工集團(tuán)有限公司。

2004年4月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在中國藍(lán)星(集團(tuán))總公司等原化工部直屬企業(yè)重組基礎(chǔ)上成立中國化工集團(tuán)公司，2017年11月29日更名為中國化工集團(tuán)有限公司。位于北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路62號，法定代表人寧高寧，注冊資本111億元，統(tǒng)一社會信用代碼91110000710932515R。主營業(yè)務(wù)為化工新材料及特種化學(xué)品、石油加工及煉化產(chǎn)品、農(nóng)用化學(xué)品、橡膠輪胎、基礎(chǔ)化工、化工裝備。公司內(nèi)設(shè)辦公室、人事部和生產(chǎn)經(jīng)營辦(安全環(huán)保部)等11個處室，現(xiàn)有6家專業(yè)公司，4家直管單位，9家上市公司，12家海外企業(yè)，26家科研院所，員工約16萬名。

(二)中國化工新材料有限公司。

2015年8月，中國化工集團(tuán)公司通過整合相應(yīng)企業(yè)資產(chǎn)成立中國化工新材料有限公司(以下簡稱“新材料公司”)，位于北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路62號406B，董事長焦祺森，法定代表人、總經(jīng)理高志偉，注冊資本60億元，統(tǒng)一社會信用代碼91110108190337180L。公司本部在冊員工33人，直接管理企業(yè)在冊職工15278人(在崗13485人)。業(yè)務(wù)涵蓋氯堿化工、農(nóng)藥和化肥、煉油、貿(mào)易四個板塊，主導(dǎo)產(chǎn)品燒堿、聚氯乙烯、尿素、醋酸、純堿、氯化銨、鋇鹽、鍶鹽、鈦白粉等。2016年12月，公

司改制為混合所有制企業(yè)，內(nèi)設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營辦(安全環(huán)保部)、人事部、辦公室等9個處室，下屬18家子公司，其中包括盛華化工公司。

(三)盛華化工公司南側(cè)停車場。

事故波及的盛華化工公司南側(cè)停車場(以下簡稱“停車場”)位于橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)河家堰村，與盛華化工公司正門相對，占地約80畝，系張世元承包河家堰村集體土地，承包期限自2007年9月1日至2057年8月31日，承包金額35萬元，合同約定土地用途為從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商貿(mào)流通。承包地閑置2年后，張世元2009年交給其兄張世廣經(jīng)營。張世廣在該地塊非法修建8排平房，2012年在緊鄰?fù)窖h(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路(現(xiàn)310省道)第一排平房開了一家飯館，過往司機(jī)在該飯館吃飯，院內(nèi)停放車輛，張世廣開始陸續(xù)收取停車費(fèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營停車場業(yè)務(wù)。該停車場未經(jīng)審批，屬非法停車場。

2014年6月14日，原宣化縣國土資源局對張世元非法建房的行為，作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執(zhí)行，原宣化縣國土資源局向原宣化縣法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。2014年11月15日，原宣化縣法院向原宣化縣國土資源局送達(dá)《行政受理案件通知書》，未依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施。2016年7月，宣化區(qū)政府因盛華化工公司安全防護(hù)距離不足，對該停車場20間違建房屋進(jìn)行了拆除、對大門進(jìn)行了封堵。2017年9月，宣化區(qū)政府對該非法停車場大門及圍墻等違章建筑進(jìn)行了拆除。后張世廣在該地塊繼續(xù)非法建房并收取停車費(fèi)。

(四)張家口海珀爾新能源科技有限公司。

張家口海珀爾新能源科技有限公司(以下簡稱“海珀爾公司”)成立于2017年8月31日，營業(yè)期限至2047年8月30日，住所為張家口市橋東區(qū)大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村盛華路南側(cè)2號，注冊資本3000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91130705MA090P4096，法定代表人宋海英。經(jīng)營范圍：新能源技術(shù)開發(fā)、技術(shù)推廣等。設(shè)立了安全生產(chǎn)部、運(yùn)維部、技術(shù)部等8個部門，現(xiàn)有員工99人。

該公司的氫能產(chǎn)業(yè)化應(yīng)用示范園項目于2018年3月動工建設(shè)，主要建有綜合樓、主控制室、電解車間、液氧車間等。目前土建已完成，電解車間處于設(shè)備調(diào)試階段。該項目涉嫌未批先建(另案處理)。

(五)河北安科工程技術(shù)有限公司。

河北安科工程技術(shù)有限公司成立于2003年，統(tǒng)一社會信用代碼：91130000754038558L，資質(zhì)等級為甲級，評價區(qū)域為全國范圍內(nèi)，資質(zhì)證書編號為APJ-(國)-502，業(yè)務(wù)范圍：……石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)……，證書有效期至2020年2月

26日。

2016年5月4日，河北安科工程技術(shù)有限公司承擔(dān)了盛華化工公司安全現(xiàn)狀評價。

(六)其他相關(guān)情況。

1.道路情況。

盛華化工公司廠區(qū)外南側(cè)道路為張家口望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路，項目屬性為園區(qū)道路(等級為城市一級公路)，2012年開工建設(shè)，當(dāng)年建成通車，起點(diǎn)樁號為K3+075，終點(diǎn)樁號為K5+780，全長2705米。

2013年，河北省人民政府批準(zhǔn)《河北省普通干線公路網(wǎng)布局規(guī)劃(2013-2030)》，該規(guī)劃將張小線(張家口至小村段)由縣道升級為省道。同年，張家口市交通運(yùn)輸局作為業(yè)主單位，開展張小線升級改造前期工作，委托張家口翰得交通公路勘察設(shè)計有限責(zé)任公司，對線路進(jìn)行項目論證和設(shè)計。升級改造的張小線與望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路在此共線，該道路成為310省道一部分。該道路等級高于在建的張小線工程二級公路標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行施工改造。

2013年3月，經(jīng)張家口市交通運(yùn)輸局申請，省道養(yǎng)護(hù)改造工程獲河北省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)建設(shè)。2013年5月13日至11月17日，張家口市交通運(yùn)輸局組織本局總工程師辦公室等部門及專家，對該路段養(yǎng)護(hù)改造工程路線方案進(jìn)行了論證和評審，將《張小線張家口至小村段養(yǎng)護(hù)改造工程可行性研究報告》上報省交通運(yùn)輸廳公路局。項目于2014年6月1日開工建設(shè)，2016年12月21日交工驗收。

2016年，張家口市宣化區(qū)公安分局交警二大隊在盛華化工公司東門與西門之間，沿310省道兩側(cè)1000米范圍內(nèi)，在主輔路間的綠化隔離帶內(nèi)，設(shè)立了10塊20：00-8：00禁停標(biāo)志牌。

2.損毀車輛位置情況。

損毀的38輛大貨車：有31輛大貨車沿310省道南側(cè)自盛華化工公司東門西側(cè)至西門東側(cè)，車頭向東依次排列，前后延續(xù)約450米，其中沿省道南側(cè)主路停放19輛、沿南側(cè)輔路停放12輛；有7輛停放在停車場，5輛車頭向西、南北排列，2輛車頭向南、東西排列。

損毀的12輛小型車：有1輛停放在盛華化工公司西門前北側(cè)輔路，車頭向西；2輛停放在盛華化工公司西門東側(cè)，車頭向西；1輛位于西門偏東30米左右路中偏南，車頭向東南；2輛停放在海珀爾公司東門東側(cè)輔路，車頭向東；1輛停放在停車場入口西側(cè)，車頭向北；5輛停放在停車場內(nèi)西側(cè)，車頭向西、南北排列。

3.天氣情況。

2018年11月28日零時30分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.7米/秒；零時35分，西北風(fēng)，風(fēng)速0.8米/秒；零時37分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.6米/秒；零時40分，西北風(fēng)，風(fēng)速0.9米/秒；零時45分，西北風(fēng)，風(fēng)速1.1米/秒。天氣晴，氣溫-7℃，相對濕度32%，氣壓931.65hPa。

三、氯乙烯危險特性、生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況

(一)氯乙烯危險特性。

氯乙烯是國家列入《危險化學(xué)品目錄》的一種易燃易爆、有毒有害危險化學(xué)品，氯乙烯又名乙烯基氯，是一種應(yīng)用于高分子化工的重要單體，可由乙烯或乙炔制得。為無色、有醚樣氣味的氣體，遇明火、高溫可燃燒、爆炸，分子量62.50，熔點(diǎn)-153.8℃，沸點(diǎn)-13.9℃，蒸汽密度2.84Kg/m3，閃點(diǎn)-78℃，臨界溫度151.5℃，自燃溫度472℃。吸入高濃度可有麻醉作用，表現(xiàn)為頭暈、頭疼、乏力、胸悶、氣急、站立不穩(wěn)等，嚴(yán)重時意識不清。與空氣形成爆炸混合物，爆炸極限3.6%～33%(體積)，極易燃?xì)怏w，在高壓和高溫條件下，即使沒有空氣仍可能發(fā)生爆炸反應(yīng)。

(二)氯乙烯生產(chǎn)工藝。

盛華化工公司以電石為原料通過發(fā)生器制得乙炔，以電解食鹽水產(chǎn)生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉(zhuǎn)化器生成粗氯乙烯單體，水洗、堿洗后，經(jīng)過氣柜氣量調(diào)節(jié)，壓縮后送入精餾工序。氯乙烯生產(chǎn)工藝流程見下圖。

(三)涉事裝置情況。

1.基本情況。

盛華化工公司儲罐區(qū)位于廠區(qū)南側(cè)，由西向東分布有3臺氯乙烯氣柜，容積分別為1#5300 m3、2#2500 m3、3#2500 m3(未投用)，2臺氯乙烯球罐(一用一備)容積均為2000 m3。1#氯乙烯氣柜位于儲罐區(qū)西北側(cè)，2012年建成并投入使用，全容積5300m3，材質(zhì)Q245R，設(shè)計壓力4kPa，工作壓力約4kPa，設(shè)計溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結(jié)構(gòu)，底部水槽內(nèi)徑24.5m、高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣柜環(huán)形水封高度設(shè)計值350mm。中節(jié)內(nèi)徑23.5m、高6.5m，鐘罩內(nèi)徑22.5m、高6.5 m。主進(jìn)氣口內(nèi)徑700mm，回收進(jìn)氣口內(nèi)徑400mm，水槽排凈口內(nèi)徑300mm，兩個安全帽人孔內(nèi)徑分別為500mm和600mm。

設(shè)計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為中國化學(xué)工程第十三建設(shè)有限公司，監(jiān)理單位為北京中巖工程管理有限公司。

2.壓強(qiáng)情況。

鐘罩各部件重量表

序號名稱數(shù)量單重(kg)總重(kg)

1鐘罩內(nèi)導(dǎo)輪24 57 1368

2鐘罩壁1 31951

3鐘罩外導(dǎo)輪12 600 7200

4鐘罩桁架1 8914

5鐘罩配重物平臺1 2869

6鐘罩頂板1 14997

7鐘罩安全帽1 593

8放空管1 180

9人孔1 235

10補(bǔ)強(qiáng)圈1 13.8

11上配重物394 44.9 17690.6

12下配重物324 109.2 35380.8

13鐘罩直爬梯1 524

14安全罩帽1 445

鐘罩合計122361.2

中節(jié)各部件重量表

序號名稱數(shù)量單重(kg)總重(kg)

1中節(jié)內(nèi)導(dǎo)輪24 51.8 1243.2

2中節(jié)壁1 30427

3中節(jié)外導(dǎo)輪12 317 3804

4中節(jié)直梯1 141

5中節(jié)欄桿1 914

中節(jié)合計36529.2

鐘罩和中節(jié)合計158890.4

鐘罩橫截面積為3.14×11252=3974062.5cm2

鐘罩升起壓強(qiáng)=122361.2÷3974062.5≈3.08kPa

中節(jié)升起壓強(qiáng)=158890.4÷3974062.5≈4.00kPa

四、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2018年11月27日23時，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段丙班接班。班長李永軍、精餾DCS(自動化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng))操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張占文、轉(zhuǎn)化崗DCS操作員孟亞平上崗。當(dāng)班調(diào)度為侯亞平、馮濤，車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任劉志啟。接班后，袁秀霞在中控室盯崗操作，李永軍在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產(chǎn)無異常。

27日23時20分左右，郭智和張占文從中控室出來，直接到巡檢室。

27日23時40分左右，李永軍到冷凍機(jī)房檢查未見異常，之后在冷凍機(jī)房用手機(jī)看視頻。

28日零時36分53秒，DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，壓縮機(jī)入口壓力降至0.05kPa。中控室視頻顯示，袁秀霞在之后3分鐘內(nèi)進(jìn)行了操作；DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約3分鐘時間內(nèi)由30%調(diào)整至80%。

28日零時39分19秒，DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，氣柜高度快速下降，袁秀霞用對講機(jī)呼叫郭智，匯報氣柜波動，通知其去檢查。隨后，袁秀霞用手機(jī)向李永軍匯報氣柜波動大。

李永軍在零時41分左右，聽見爆炸聲，看見廠區(qū)南面起火，立即趕往中控室通知調(diào)度侯亞平。侯亞平電話請示生產(chǎn)運(yùn)行總監(jiān)郭朋強(qiáng)后，通知轉(zhuǎn)化崗DCS操作員孟亞平啟動緊急停車程序，孟亞平使用固定電話通知乙炔、燒堿和合成工段緊急停車，停止輸氣。

同時，李永軍、郭智、張占文一起打開球罐區(qū)噴淋水，隨后對氯乙烯打料泵房及周圍進(jìn)行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周圍殘火后，返回中控室。調(diào)取氣柜東北角的監(jiān)控視頻(視頻時間比北京時間慢7分2秒)，顯示1#氯乙烯氣柜發(fā)生過大量泄漏；零時40分55秒觀察到氣柜南側(cè)廠區(qū)外火光映入視頻畫面。(見下圖)

零時42分44秒，氣柜區(qū)起火。(見下圖)

(二)應(yīng)急救援處置及事故報告情況。

事故發(fā)生后，盛華化工公司啟動緊急停車操作，打開氯乙烯球罐噴淋水，同時對氯乙烯打料泵房及周圍著火區(qū)域進(jìn)行撲救滅火。11月28日零時41分38秒，張家口市消防支隊指揮中心接到報警后，調(diào)動7個執(zhí)勤中隊、21部執(zhí)勤車、120余名指戰(zhàn)員參與處置。消防支隊全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場后全力撲救火災(zāi)、全面搜救傷員。救援人員在事故現(xiàn)場及方圓1公里、3公里、5公里范圍內(nèi)同步開展搜救，同時在盛華化工公司氯乙烯氣柜和球罐區(qū)附近實行重點(diǎn)處置，防止發(fā)生爆炸，對現(xiàn)場展開全面勘查，處置火險隱患，持續(xù)派出力量對現(xiàn)場實施監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生次生事故。2時48分，明火基本撲滅。張家口市120急救中心第一時間派出5輛救護(hù)車和46名醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場，全力救治受傷人員，積極對接協(xié)作醫(yī)院，轉(zhuǎn)送危重傷者，將22名受傷人員緊急送往河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院、第81集團(tuán)軍醫(yī)院、張家口市第一醫(yī)院救治。

張家口市委市政府迅速啟動應(yīng)急預(yù)案。市委書記回建和在國外出訪的市長武衛(wèi)東立即指示，要全力救治傷員，防止次生災(zāi)害發(fā)生，盡快查明事故原因，妥善做好善后，正確引導(dǎo)輿情，發(fā)布權(quán)威信息。市委書記回建和市委常委、常務(wù)副市長郭英等市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場，成立指揮部，調(diào)集公安、衛(wèi)計、安監(jiān)、環(huán)保等部門開展事故救援和現(xiàn)場處置工作。公安部門調(diào)集交警、巡警、特警在事故現(xiàn)場設(shè)置警戒區(qū)，加強(qiáng)現(xiàn)場管控，維護(hù)現(xiàn)場秩序，疏散周邊群眾，切斷社會車輛和人員進(jìn)入。環(huán)保部門立即對事故現(xiàn)場及周邊的大氣、水、土壤質(zhì)量布點(diǎn)監(jiān)測，密切關(guān)注環(huán)境變化。指揮部責(zé)令盛華化工公司采取緊急停產(chǎn)措施，由市安全監(jiān)管局牽頭，公安、消防部門配合，與專家共同組成隱患排查組，進(jìn)入盛華化工公司逐線逐點(diǎn)排查，防止次生事故發(fā)生。張家口市在微信公眾號和微博上及時發(fā)布權(quán)威信息，回應(yīng)社會關(guān)切，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。

省委省政府全面指揮事故處置。省委書記王東峰、省長許勤、常務(wù)副省長袁桐利、副省長徐建培、李謙、劉凱等省領(lǐng)導(dǎo)第一時間作出重要批示指示，并親率省公安廳、省應(yīng)急管理廳、省交通廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)健委等單位負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事故處置現(xiàn)場指揮部，由常務(wù)副省長袁桐利任指揮長，副省長徐建培、李謙、劉凱，張家口市委書記回建、市長武衛(wèi)東任副指揮長，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、事故調(diào)查現(xiàn)場處置、醫(yī)療救助、善后處理、輿情引導(dǎo)和社會穩(wěn)定6個工作組，每個組由廳級領(lǐng)導(dǎo)任組長，迅速開展工作。

張家口市政府成立了剩余危險物料處置領(lǐng)導(dǎo)小組，對盛華化工公司制定的處置方案進(jìn)行論證，對剩余危險物料逐項逐類處置，全過程監(jiān)督指導(dǎo)，確保安全。事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定向政府有關(guān)部門報告，瞞報事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。

五、事故原因分析

(一)爆燃物的鑒定。

應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心對爆燃現(xiàn)場提取的送檢樣品進(jìn)行了鑒定，應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心出具了20181903號、20181950號鑒定書，檢材中檢出氯乙烯、二氯乙烷和二氯乙烯成分(見下圖)。

(二)1#氯乙烯氣柜泄漏分析。

1.氣柜傾斜分析。

1#氯乙烯氣柜中節(jié)和鐘罩各有24個內(nèi)導(dǎo)輪、12個外導(dǎo)輪，并設(shè)置相應(yīng)導(dǎo)軌。

中節(jié)外導(dǎo)輪與外導(dǎo)軌間距表

序號1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

間距

(mm)40 45 60 65 50 30 20 8 0 0 12 40

鐘罩外導(dǎo)輪與外導(dǎo)軌間距表

序號1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

間距

(mm)3 0 10 2 4 0 25 30 40 45 30 30

2#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌緊貼10#鐘罩導(dǎo)輪與導(dǎo)軌間隙45mm部分外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌形成了深度2～3mm的滑動摩擦痕跡(見下圖)。

導(dǎo)輪與導(dǎo)軌摩擦痕跡從以上數(shù)據(jù)及相關(guān)圖片證明，氣柜傾斜，潤滑不良。

2.氣柜卡頓分析。

DCS系統(tǒng)氣柜高度運(yùn)行趨勢記錄顯示：安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表(LI3101)，11月28日零時25分52秒顯示為5.90m，零時33分57秒顯示為5.88m；安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表(LI3102)，零時25分52秒顯示為5.76m，零時33分57秒顯示為5.73m。在8分零5秒的時間段內(nèi)，氣柜高度基本沒有發(fā)生變化，證明氣柜處于卡頓狀態(tài)。

3.環(huán)形水封減薄量估算。

如上圖所示，氣柜鐘罩對應(yīng)的兩個外導(dǎo)輪與導(dǎo)軌距離差值為a，環(huán)形水封減薄量為h，依據(jù)相似三角形原理：h/22500=a/6500(22500為鐘罩直徑，6500為鐘罩高度)h=a22500/6500

取傾斜幅度最大方向?qū)?yīng)的4#與10#導(dǎo)軌計算：

a=45-2=43mm

則水封減薄量：h=43×22500÷6500=149(mm)

氣柜環(huán)形水封為U型結(jié)構(gòu)，圖紙標(biāo)明有效水封高度兩端為350mm，由于鐘罩傾斜，水封減薄量為149mm，故有效水封高度局部最低為350-149=201mm，此水封高度僅能封住4.02kPa的壓力。當(dāng)鐘罩帶起中節(jié)時，U型環(huán)形水封形成，氣柜壓力為4kPa，水封處于失效臨界狀態(tài)。

4.氣柜高度快速下降分析。

DCS系統(tǒng)氣柜高度運(yùn)行趨勢記錄顯示：11月28日零時39分19秒，安裝在氣柜西側(cè)的氣柜高度儀表(LI3101)顯示為5.81米，安裝在氣柜東側(cè)的氣柜高度儀表(LI3102)顯示為5.65米；零時39分54秒，LI3101顯示為5.05米，LI3102顯示為4.70米，在

35秒的時間段內(nèi)，分別下降0.76米和0.95米；零時40分02秒，LI3101顯示為3.06米，LI3102顯示為4.35米，在8秒的時間段內(nèi)，又分別下降1.99米和0.35米。氣柜高度在43秒時間段內(nèi)迅速下降2.75米和1.3米。證明氯乙烯大量泄漏，之后鐘罩進(jìn)入水槽水封形成。

5.回流閥調(diào)整過程分析。

DCS系統(tǒng)壓縮機(jī)入口壓力儀表(PIC2201)運(yùn)行記錄顯示：11月28日零時33分57秒，回流閥開度30%，壓縮機(jī)入口壓力0.19kPa；零時36分53秒，回流閥開度30%，壓縮機(jī)入口壓力0.05kPa。在2分56秒的時間段內(nèi)，壓力降低了0.14kPa。DCS操作人員手動調(diào)大回流閥的開度，零時37分53秒回流閥開度60%，壓縮機(jī)入口壓力0.10kPa；零時38分53秒回流閥開度60%，壓縮機(jī)入口壓力0.16kPa；零時39分53秒回流閥開度80%，壓縮機(jī)入口壓力0.13kPa。在3分鐘時間內(nèi)，操作人員將回流閥開度從30%調(diào)至80%，壓縮機(jī)入口壓力未恢復(fù)到下降前的入口壓力，證明氯乙烯氣柜處于泄漏狀態(tài)。

6.報警儀報警分析。

DCS系統(tǒng)有毒氣體報警儀報警記錄顯示：安裝在距1#氯乙烯氣柜北側(cè)500mm、距地面300mm的有毒氣體報警儀AI3101D，安裝在距2#氯乙烯氣柜北側(cè)500mm、距地面300mm的有毒氣體報警儀AI3102D，在零時38分53秒前無報警顯示，1分鐘后，零時39分53秒均已達(dá)峰值75ppm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量泄漏。

7.泄漏量的估算。

DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，1#氯乙烯氣柜發(fā)生卡頓前高度為5.9m。事故后，為防止氣柜再次發(fā)生泄漏，采取對氣柜補(bǔ)水措施，補(bǔ)水后，氣柜高度下降到約為0.9m，下降高度約為5m。1#氯乙烯氣柜鐘罩直徑為22.5m，泄漏的氯乙烯體積估算為：πr2×h×1.03=3.14×(22.5÷2)2×5×1.03≈2046(Nm3)

8.相關(guān)聯(lián)裝置負(fù)荷分析。

DCS運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量、氯化氫進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動。判定1#氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對氣柜的運(yùn)行無影響。綜上分析，該起事故是因盛華化工公司1#氯乙烯氣柜卡頓、傾斜、環(huán)形水封局部減薄，氯乙烯泄漏，向廠區(qū)外擴(kuò)散。

(三)起爆時間、起爆點(diǎn)及火源的認(rèn)定。

1.起爆時間認(rèn)定。盛華化工公司氯乙烯氣柜東北角監(jiān)控視頻顯示：28日零時40分55秒，3#氯乙烯氣柜東南方向出現(xiàn)異常亮光；球罐西北角監(jiān)控視頻顯示：28日零時40分55秒，西側(cè)單體球罐西南方向出現(xiàn)異常亮光；盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：28日零時40分55秒，盛華化工公司東門西南方向海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠房東墻、北墻出現(xiàn)異常亮光。

經(jīng)詢問盛華化工公司副調(diào)度員馮濤和生產(chǎn)運(yùn)行總監(jiān)郭朋強(qiáng)，均稱，約在28日零時41分左右聽到爆炸聲響，時間與視頻顯示出現(xiàn)亮光的時間基本吻合。由此認(rèn)定起爆時間為11月28日零時40分55秒。

2.起爆點(diǎn)的認(rèn)定。盛華化工公司西門外監(jiān)控視頻顯示：零時40分55秒，西門口石質(zhì)雕塑、立柱等物體朝向東南側(cè)面出現(xiàn)異常亮光，分析亮光來源于西門外東南方向。通過氯乙烯氣柜東北角和球罐西北角監(jiān)控視頻亮光顯示的方位判定，初始起爆區(qū)域位于上述兩個攝像頭之間約40度夾角的視頻盲區(qū)內(nèi)(見下圖)。

盛華化工公司東門外攝像頭視頻顯示：零時40分55秒第7、8、12、13幀，海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠房東立面、北立面依次出現(xiàn)亮光并增強(qiáng)，零時40分56秒，亮光擴(kuò)大，東、北立面不可見。零時40分55秒至56秒之間，視頻可見區(qū)域內(nèi)無其它異常亮光(見下圖)。經(jīng)校準(zhǔn)，視頻時間比北京時間慢6秒經(jīng)詢問盛華化工公司經(jīng)保隊隊長李忠鵬、隊員南永紅和侯桂軍等人，聽到爆炸聲響后看到馬路南側(cè)西南方向起火；詢問貨車司機(jī)陳元，聽到爆炸聲后看見海珀爾公司院內(nèi)起火；詢問住宿在停車場北側(cè)房屋的張勇、曹軍，看見火是從海珀爾公司的院子里出來的；詢問海珀爾公司值班電工李國華等人，看到南側(cè)窗外全是火，開門看到外面全是火。

經(jīng)現(xiàn)場勘查，海珀爾公司氧氣制備及灌裝工段廠房東側(cè)空地有過火、煙熏等爆燃痕跡。廠房東墻上的落水管、窗戶、墻面均呈現(xiàn)由北向南擴(kuò)散燃燒痕跡，與盛華化工公司東門外監(jiān)控視頻吻合。

綜上，認(rèn)定起爆點(diǎn)區(qū)域為海珀爾公司廠區(qū)內(nèi)東南角，氧氣制備和灌裝工段廠房東側(cè)空地。

3.火源的認(rèn)定。經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查相關(guān)人員，11月27日20時16分，XL-1箱型高溫爐接通電源，至事發(fā)時該爐已持續(xù)通電4小時24分，事發(fā)后該爐及上游各級控制開關(guān)均處于閉合狀態(tài)。該爐無控溫調(diào)節(jié)檔位，通電后可持續(xù)升溫至1000℃。經(jīng)現(xiàn)場提取該爐進(jìn)行試驗，接通電源1時30分，爐后壁孔洞處溫度可達(dá)600℃，超過氯乙烯引燃溫度。

綜上，認(rèn)定火源為露天放置在氧氣制備及灌裝工段廠房東墻外的處于通電狀態(tài)下的XL-1型箱型高溫爐。

六、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因。

盛華化工公司違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1條①和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》②的規(guī)定，聚氯乙烯車間的1#氯乙烯氣柜長期未按規(guī)定檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機(jī)入口壓力降低，操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機(jī)回流，進(jìn)入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向廠區(qū)外擴(kuò)散，遇火源發(fā)生爆燃。

(二)間接原因。

1.企業(yè)層面。

(1)企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。中國化工集團(tuán)有限公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條③和《中央企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》(國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會令第21號)第七條④的規(guī)定，未設(shè)置負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的獨(dú)立職能部門，對下屬企業(yè)長期存在的安全生產(chǎn)問題管理指導(dǎo)不力。新材料公司未設(shè)置負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的獨(dú)立職能部門，對下屬盛華化工公司主要負(fù)責(zé)人及部分重要部門負(fù)責(zé)人長期不在盛華化工公司，安全生產(chǎn)管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問題失察失管。

(2)盛華化工公司安全管理混亂。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條①的規(guī)定，主要負(fù)責(zé)人及重要部門負(fù)責(zé)人長期不在公司，勞動紀(jì)律渙散，員工在上班時間玩手機(jī)、脫崗、睡崗現(xiàn)象普遍存在，不能對生產(chǎn)裝置實施有效監(jiān)控；工藝管理形同虛設(shè)，操作規(guī)程過于簡單，沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求，不具有操作性；操作記錄流于形式，裝置參數(shù)記錄簡單；設(shè)備設(shè)施管理缺失，違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1條②和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》③的規(guī)定，氣柜應(yīng)1-2年中修，5-6年大修，至事故發(fā)生，投用6年未檢修；違反《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(原安全監(jiān)管總局令第40號)第十三條第(一)項④的規(guī)定，安全儀表管理不規(guī)范，中控室經(jīng)常關(guān)閉可燃、有毒氣體報警聲音，對各項報警習(xí)以為常，無法及時應(yīng)對。

(3)盛華化工公司安全投入不足。違反《安全生產(chǎn)法》第二十條⑤的規(guī)定，安全專項資金不能保證專款專用，檢修需用的材料不能及時到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時維修；安全防護(hù)裝置、檢測儀器、聯(lián)鎖裝置等購置和維護(hù)資金得不到保障。(4)盛華化工公司教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款①的規(guī)定，安全教育培訓(xùn)走過場，生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解工藝指標(biāo)設(shè)定的意義，不清楚崗位安全風(fēng)險，處理異常情況能力差。

(5)盛華化工公司風(fēng)險管控能力不足。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條②的規(guī)定，對高風(fēng)險裝置設(shè)施重視不夠，風(fēng)險管控措施不足，多數(shù)人員不了解氯乙烯氣柜泄漏的應(yīng)急救援預(yù)案，對環(huán)境改變帶來的安全風(fēng)險認(rèn)識不夠，意識淡薄，管控能力差。

(6)盛華化工公司應(yīng)急處置能力差。違反《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》(原安全監(jiān)管總局第88號令)第十二條③、三十條④的規(guī)定，應(yīng)急預(yù)案如同虛設(shè)，應(yīng)急演練流于形式，操作人員對裝置異常工況處置不當(dāng)，泄漏發(fā)生后，企業(yè)應(yīng)對不及時、不科學(xué)，沒有相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)能力。

(7)盛華化工公司生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。盛華化工公司撤銷了專門的生產(chǎn)技術(shù)部門、設(shè)備管理部門，相關(guān)管理職責(zé)不明確，職能弱化，專業(yè)技術(shù)管理差。

(8)盛華化工公司隱患排查治理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款①的規(guī)定，未認(rèn)真落實隱患排查治理制度，工作開展不到位、不徹底，同類型、重復(fù)性隱患長期存在，“大排查、大整治”攻堅行動落實不到位，致使上述問題不能及時發(fā)現(xiàn)并消除。

2.部門層面。

(1)張家口市安全監(jiān)管局。

①貫徹落實上級文件部署要求不到位。2017年以來，上級有關(guān)部門下發(fā)危險化學(xué)品領(lǐng)域安全隱患排查治理相關(guān)文件16份，張家口市安全監(jiān)管局貫徹落實上級文件要求流于形式，存在以文件落實文件的問題，疏于對盛華化工公司的有效監(jiān)管。

②疏于管理，日常監(jiān)督檢查不深不細(xì)，監(jiān)督檢查頻次低。對盛華化工公司安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系建設(shè)、應(yīng)急救援體系建設(shè)、安全生產(chǎn)大排查大整治、安全教育培訓(xùn)等工作不深入、不扎實等問題監(jiān)管失察。

③對本單位隊伍建設(shè)重視不夠，監(jiān)管能力、工作作風(fēng)弱化，不能有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

(2)張家口市公安局交警支隊宣化二大隊。

未正確履職盡責(zé)，對310省道盛華化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤務(wù)安排不合理，對車輛長期違規(guī)停車情況失查，致使事發(fā)路段長期違規(guī)停車問題未得到及時解決。

(3)非法停車場涉及的部門。

對2014年10月原宣化縣國土資源局移送的張世元承包的集體用地改變用途、非法修建停車場申請強(qiáng)制執(zhí)行一案，原宣化區(qū)人民法院未依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，導(dǎo)致非法停車場存在四年之久，事故造成停車場內(nèi)3人死亡，7輛大貨車、5輛小型車損毀。

(4)張家口市交通運(yùn)輸局。

在對張小線養(yǎng)護(hù)改造工程路線方案組織論證、設(shè)計和評審中，未考慮盛華化工公司重大危險源(氯乙烯氣柜、球罐)對該路段構(gòu)成的安全風(fēng)險，致使該路段的安全風(fēng)險不可控。

3.黨委、政府層面。

張家口市委、市政府對上級安全生產(chǎn)工作的部署和要求貫徹落實不到位，對有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任組織領(lǐng)導(dǎo)不力。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河北張家口中國化工集團(tuán)盛華化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危險化學(xué)品爆燃責(zé)任事故。

七、對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議

(一)企業(yè)層面。

1.公安機(jī)關(guān)對12名企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施。

(1)江政輝，男，中共黨員，盛華化工公司黨委書記、董事長、法定代表人，兼任中國化工新材料有限公司副總經(jīng)理。

(2)顏景河，盛華化工公司總經(jīng)理。

(3)柴亞洲，男，中共黨員，盛華化工公司副總經(jīng)理。

(4)郭朋強(qiáng)，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)營總監(jiān)。

(5)孫風(fēng)瑞，男，中共黨員，盛華化工公司物資管理處處長。

(6)田武，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間書記，主任。

(7)沈自強(qiáng)，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間設(shè)備管理副主任。

(8)付樹海，男，中共黨員，盛華化工公司物資管理處副處長。

(9)王曉峰，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段工段長。

(10)袁秀霞，女，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間聚氯乙烯工段DCS主控操作員。

(11)馮濤，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)行處副調(diào)度員。

(12)李永軍，男，群眾，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯工段班長。

2.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員(15人)。

(1)胡徐騰，男，中共黨員，中國化工集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理。

(2)劉韜，男，中共黨員，中國化工集團(tuán)有限公司安全副總監(jiān)、生產(chǎn)經(jīng)營辦(安全環(huán)保部)副主任。

(3)劉博凱，男，中共黨員，中國化工集團(tuán)有限公司生產(chǎn)經(jīng)營辦(安全環(huán)保部)主任助理。

(4)焦祺森，男，中共黨員，中國化工新材料有限公司董事長。

(5)高志偉，男，中共黨員，中國化工新材料有限公司黨委書記、總經(jīng)理。

(6)王宏偉，男，中共黨員，中國化工新材料有限公司首席安全官、生產(chǎn)經(jīng)營辦(安全環(huán)保部)主任(部長)。

(7)梁忠奎，男，中共黨員，中國化工新材料有限組織部長、工會副主席、人事部副主任(主持工作)。

(8)李剛，男，中共黨員，盛華化工公司黨委副書記、紀(jì)委書記。

(9)殷曉霞，女，群眾，盛華化工公司財務(wù)處長。

(10)韓飛，男，中共黨員，盛華化工公司生產(chǎn)運(yùn)行處處長。

(11)趙秀萍，女，中共黨員，盛華化工公司人力資源處處長。

(12)李仁，男，中共黨員，盛華化工公司機(jī)電儀表車間黨支部書記、車間主任、管理信息處處長。

(13)鄭福，男，中共黨員，盛華化工公司安全處處長。

(14)劉志啟，男，中共黨員，盛華化工公司聚氯乙烯車間安全生產(chǎn)副主任。

(15)武鳳軍，男，群眾，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯副工段長。

(二)地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門層面給予黨政紀(jì)處分人員。

1.張家口市委、市政府(1人)。

郭英，市委常委、常務(wù)副市長。

2.張家口市安全監(jiān)管局(7人)。

(1)范玉江，黨組書記、局長。

(2)李洪坤，調(diào)研員(正處級)。

(3)胡鋒，監(jiān)察支隊支隊長。

(4)梁斌，監(jiān)察支隊副支隊長。

(5)郭冬星，安全監(jiān)管三科科長。

(6)仲錦煜，安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊監(jiān)察二科科長。

(7)榮雪春，安全監(jiān)管三科副科長。

3.張家口市公安局交警支隊宣化二大隊(2人)。

(1)李玉明，大隊長。

(2)裴建清，副大隊長。

4.非法停車場涉及的部門(2人)。

(1)李占軍，原宣化縣法院行政庭庭長。

(2)趙啟秀，原宣化縣法院行政庭副庭長。

5.張家口市交通運(yùn)輸局(1人)。

白建軍，總工程師辦公室主任。

(三)對盛華化工公司的行政處罰建議。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項①的規(guī)定，給予盛華化工公司500萬元罰款。事故發(fā)生后，盛華化工公司未按規(guī)定報告，瞞報事故，誤導(dǎo)事故調(diào)查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十六條第一項①的有關(guān)規(guī)定，給予盛華化工公司449萬元罰款，兩項合并，建議由張家口市安全監(jiān)管局給予盛華化工公司949萬元罰款。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條第一款②，建議暫扣盛華化工公司《安全生產(chǎn)許可證》。

(四)對河北安科工程技術(shù)有限公司的行政處罰建議。

違反了《安全評價機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第22號)第三十六條第八項③的有關(guān)規(guī)定，建議由河北省應(yīng)急管理廳對河北安科工程技術(shù)有限公司給予警告，并處1萬元罰款。由相關(guān)部門依法吊銷該項目技術(shù)負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人的安全評價師國家職業(yè)資格證。

(五)建議中國化工集團(tuán)有限公司向國務(wù)院國資委寫出深刻的書面檢查。

(六)建議張家口市安全監(jiān)管局向張家口市人民政府寫出深刻的書面檢查。

(七)建議張家口市委、市政府向河北省委、省政府寫出深刻的書面檢查。

八、事故防范和整改措施

(一)提高政治站位，進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念。十八大以來，習(xí)近平總書記對安全生產(chǎn)工作作出一系列重要指示批示，強(qiáng)調(diào)發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的紅線。各級黨委政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，壓實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，落實企業(yè)主體責(zé)任、地方黨委政府屬地責(zé)任以及部門監(jiān)管責(zé)任，著力構(gòu)建上下聯(lián)動、左右協(xié)調(diào)、共同推進(jìn)的工作格局。張家口市要充分利用創(chuàng)建安全生產(chǎn)示范城市的契機(jī)，加快調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，把安全生產(chǎn)與“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展”緊密結(jié)合起來，通過產(chǎn)業(yè)調(diào)整，加快退出一批安全基礎(chǔ)差、危險性大的企業(yè)，提升安全生產(chǎn)整體水平。

(二)加大執(zhí)法力度，推動企業(yè)主體責(zé)任有效落實。持續(xù)開展大排查大整治攻堅行動，突出礦山、?；?、道路交通、建筑施工、油氣管道、城鄉(xiāng)燃?xì)?、消防、人員密集場所等行業(yè)領(lǐng)域，加強(qiáng)對大型企業(yè)集團(tuán)的安全監(jiān)管，把企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。始終保持執(zhí)法高壓態(tài)勢，堅決查處無規(guī)劃、土地、環(huán)評、安評等法定手續(xù)或手續(xù)不全的非法企業(yè)，嚴(yán)厲打擊“先上車后買票”的違法行為。特別對危險化學(xué)品行業(yè)，要嚴(yán)格按照“企業(yè)重點(diǎn)檢查內(nèi)容四十條”和“危險化學(xué)品企業(yè)重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)”從嚴(yán)檢查。對查出的重大隱患和問題、典型違法違規(guī)行為，通過“黑名單”聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本，推動企業(yè)有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決避免重特大安全事故發(fā)生。

(三)加強(qiáng)源頭風(fēng)險管控，嚴(yán)把危險化學(xué)品企業(yè)安全準(zhǔn)入關(guān)口。一是全面清理整治危險化學(xué)品企業(yè)，制定實施危險化學(xué)品安全生產(chǎn)整治實施方案，深入開展危險化學(xué)品重點(diǎn)縣提升指導(dǎo)攻堅行動，對安全生產(chǎn)不達(dá)標(biāo)企業(yè)先停后治，對散亂污企業(yè)關(guān)停取締，嚴(yán)把危險化學(xué)品企業(yè)準(zhǔn)入關(guān)口。二是嚴(yán)格規(guī)范危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)布局，落實國家有關(guān)危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展布局規(guī)劃，加強(qiáng)城市建設(shè)與危險化學(xué)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展的規(guī)劃銜接，切實管控危險化學(xué)品企業(yè)風(fēng)險外溢。三是嚴(yán)禁在化工園區(qū)外新建、擴(kuò)建危險化學(xué)品生產(chǎn)項目，各有關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。四是全面提升危險化學(xué)品企業(yè)自動化控制水平，新建“兩重點(diǎn)一重大”化工裝置和危險化學(xué)品儲存設(shè)施要設(shè)置安全儀表系統(tǒng)，對于在役的化工裝置、危險化學(xué)品儲存設(shè)施，要開展自動化系統(tǒng)功能符合性審查。

(四)強(qiáng)化生產(chǎn)過程管理，全面提升危險化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)水平。一是加強(qiáng)設(shè)備管理，督促企業(yè)切實發(fā)揮設(shè)備管理職能部門作用，完善企業(yè)設(shè)備管理制度，嚴(yán)格按照設(shè)備檢修規(guī)程做好設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)和計劃檢修工作。二是加強(qiáng)工藝管理，督促企業(yè)定期修訂崗位操作規(guī)程，不斷提高員工操作技能，完善工藝參數(shù)的過程報警、操作記錄的管理，加強(qiáng)對異常情況的原因分析，廣泛開展HAZOP分析，對生產(chǎn)裝置中潛在的風(fēng)險進(jìn)行全面辨識、分析和評價，提高裝置的自動化水平。三是加強(qiáng)生產(chǎn)管理，督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行巡檢管理制度、交接班等制度，加強(qiáng)對關(guān)鍵設(shè)備、重點(diǎn)部位的管控，保證生產(chǎn)安全平穩(wěn)運(yùn)行。四是加強(qiáng)變更管理，督促企業(yè)按照化工過程安全管理的要求，規(guī)范變更申請、變更風(fēng)險評估、變更審批、變更驗收的程序，嚴(yán)格管控變更風(fēng)險。

(五)優(yōu)化調(diào)整產(chǎn)業(yè)布局，切實推動重點(diǎn)地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級。全省各級各部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院安委會、安委辦和應(yīng)急管理部關(guān)于危險化學(xué)品安全發(fā)展的有關(guān)文件要求，因地制宜確定本地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)發(fā)展定位，科學(xué)規(guī)劃化工園區(qū)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局。要切實推動重點(diǎn)地區(qū)化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級，按照關(guān)閉淘汰一批、整改提升一批、重點(diǎn)幫扶一批的原則，對轄區(qū)內(nèi)化工企業(yè)實施分級分類監(jiān)管，引導(dǎo)分散的化工企業(yè)逐步集中到符合規(guī)范要求的化工園區(qū)。通過依法依規(guī)整頓規(guī)范企業(yè)、推動化工企業(yè)退城入園、化工園區(qū)集約集聚發(fā)展等方式方法，對市場前景好、有能力實施工藝技術(shù)升級改造的企業(yè)重點(diǎn)幫扶，將規(guī)模小、安全水平低、經(jīng)濟(jì)效益差且提升難度大的企業(yè)有序淘汰，為化工產(chǎn)業(yè)提質(zhì)升級騰出空間。

(六)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)。一是加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)工作，加大培訓(xùn)、考核力度，提升安全管理能力水平，對新發(fā)證、延期換證企業(yè)主要負(fù)責(zé)人根據(jù)《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識重點(diǎn)考核內(nèi)容》進(jìn)行考核，對考核不合格的不予安全許可。二是督促企業(yè)加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為，各級安全監(jiān)管部門在行政許可現(xiàn)場審核、執(zhí)法檢查過程中，要抽取一線員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識復(fù)核。三是突出抓好培訓(xùn)教材的規(guī)范化、培訓(xùn)教師的專業(yè)化、培訓(xùn)對象的全員化、培訓(xùn)時間的經(jīng)?；?、培訓(xùn)方式的多樣化、培訓(xùn)效果的獎懲化等六個方面工作。四是加強(qiáng)事故警示教育工作。凡是發(fā)生亡人事故的地區(qū)，一律組織召開由相關(guān)行業(yè)部門、同行業(yè)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員參加的警示教育現(xiàn)場會。

(七)嚴(yán)格各項工作措施，切實加強(qiáng)廠外區(qū)域車輛停放管理。一是加強(qiáng)外來運(yùn)輸車輛的安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識管控，及時發(fā)現(xiàn)和消除外來運(yùn)輸車輛可能存在的事故隱患及問題，避免因外來運(yùn)輸車輛出現(xiàn)問題進(jìn)而影響企業(yè)自身生產(chǎn)安全。二是加強(qiáng)外來運(yùn)輸車輛停放區(qū)域安全管理，明確停車區(qū)域責(zé)任人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮、疏導(dǎo)、管理外來運(yùn)輸車輛，指引外來運(yùn)輸車輛停放到指定位置并保持安全距離，對車輛駕駛員和押運(yùn)員進(jìn)行安全告知，杜絕車輛停放距離過近，過于密集，確保安全。三是加強(qiáng)廠內(nèi)運(yùn)輸車輛安全管理，嚴(yán)格檢查進(jìn)廠運(yùn)輸車輛及駕駛員、押運(yùn)員資質(zhì)證件，規(guī)范廠區(qū)內(nèi)車輛行駛路線和行駛速度，向進(jìn)入廠區(qū)的車輛發(fā)放阻火器等安全設(shè)施，嚴(yán)格限制廠區(qū)裝卸區(qū)域車輛數(shù)量，設(shè)定外來運(yùn)輸車輛安全距離，強(qiáng)化外來運(yùn)輸人員安全管理和入廠安全教育，杜絕外來人員操作廠區(qū)裝卸設(shè)施，嚴(yán)禁超量充裝，嚴(yán)禁向不符合安全要求的車輛進(jìn)行充裝。四是科學(xué)、合理安排危險物料裝卸時間，避免夜間集中裝卸，避免運(yùn)輸車輛過于集中，形成安全隱患。

(八)強(qiáng)化安評機(jī)構(gòu)監(jiān)管，堅決杜絕各類違法違規(guī)行為。各地各有關(guān)部門要加強(qiáng)對安全評價機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促其加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化行業(yè)自律，嚴(yán)格過程控制。安全評價報告要滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，對存在嚴(yán)重疏漏、弄虛作假的報告，堅決予以查處，依法暫停或吊銷資質(zhì)并在媒體公開曝光。

(九)加強(qiáng)應(yīng)急體系建設(shè)，提高應(yīng)急處置能力。進(jìn)一步完善應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，健全指揮協(xié)調(diào)、快速響應(yīng)、應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制；強(qiáng)化預(yù)案體系建設(shè)，突出預(yù)案的實用性、可操作性和銜接性；加快省市縣應(yīng)急信息指揮平臺建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)支撐和輔助決策作用；建立應(yīng)急管理專家?guī)?，保障物資儲備，扎實做好應(yīng)急準(zhǔn)備；切實加強(qiáng)應(yīng)急救援隊伍建設(shè)，狠抓應(yīng)急演練，快速有效應(yīng)對突發(fā)事件。

(十)加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè)，不斷提高履職盡責(zé)的綜合能力。推動市、縣政府進(jìn)一步落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)各級負(fù)有危險化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)部門的監(jiān)管力量建設(shè)，健全完善危險化學(xué)品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，調(diào)優(yōu)配強(qiáng)危險化學(xué)品監(jiān)管力量，確保監(jiān)管能力與工作任務(wù)相適應(yīng)，提高依法履職的水平。推動全省化工園區(qū)健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全監(jiān)管人員，保證75%以上監(jiān)管人員具備專業(yè)能力，增強(qiáng)落實工作的履職能力。

河北張家口中國化工集團(tuán)盛華化工公司

“11·28”重大爆燃事故調(diào)查組