一級甲等醫(yī)療事故！“女子紗布入腹致死”事件公布調(diào)查處理結(jié)果

1月5日，一則關(guān)于“四川女子手術(shù)后紗布遺留體內(nèi)4個月后死亡”的報道，引發(fā)廣泛關(guān)注。詳情>>>攀枝花市衛(wèi)計委1月11日22時30分在其官網(wǎng)公布了調(diào)查和處理結(jié)果，該事件被定性為一級甲等醫(yī)療事故，攀枝花宏實醫(yī)院承擔主要責任。

一級甲等事故醫(yī)院擔主要責任

在死者袁平秀腸道內(nèi)的三塊紗布，是她2018年6月6日在攀枝花宏實醫(yī)院做“剖宮取胎術(shù)”時遺留的，就是這三塊紗布，最終引發(fā)患者感染性休克、導致死亡。經(jīng)過四川省和攀枝花市相關(guān)專家分析和鑒定，這一事故被定性為一級甲等醫(yī)療事故，攀枝花宏實醫(yī)院承擔主要責任。

攀枝花市衛(wèi)生計生委，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，責令西區(qū)衛(wèi)生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實醫(yī)院及其涉責醫(yī)務(wù)人員作出處理：

吊銷攀枝花宏實醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

吊銷主持術(shù)前討論和手術(shù)主刀的醫(yī)生文莉瓊《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

吊銷器械護士蘇阿芹《護士執(zhí)業(yè)證書》；

吊銷巡回護士周燕《護士執(zhí)業(yè)證書》；

暫停參與術(shù)前討論的醫(yī)生胡曉峰執(zhí)業(yè)活動。

家屬曾多次找醫(yī)院討要說法被冷落

死者丈夫尹江告訴記者，從妻子袁平秀手術(shù)后出現(xiàn)腹痛的情況，一直到她死亡，家屬曾多次找到宏實醫(yī)院和攀枝花市西區(qū)衛(wèi)計局討要說法，但都遭到了對方的冷落。

直到事件被媒體介入曝光后，在2018年年底，西區(qū)衛(wèi)計局才出面組織宏實醫(yī)院和死者家屬進行私下協(xié)調(diào)，由宏實醫(yī)院單方支付98萬元的賠償款。但要求是，死者家屬不得再追究醫(yī)院其他責任。

攀枝花市衛(wèi)計委對紗布遺留體內(nèi)未做具體解釋

手術(shù)醫(yī)生為患者做的這例“剖宮取胎術(shù)”，竟然把紗布遺留在了小腸腸腔內(nèi)，當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員對此表示費解，攀枝花市衛(wèi)計委在公布的信息中，也沒有對此做出說明。但是攀枝花市衛(wèi)計委卻對袁平秀后續(xù)診療醫(yī)院——攀枝花市中心醫(yī)院，因為沒有按疑難疾病采取進一步診斷措施，作出了警告，按照《四川省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》記4分，責令市中心醫(yī)院對涉責醫(yī)務(wù)人員給予處理。

關(guān)于西區(qū)衛(wèi)生計生局對攀枝花宏實醫(yī)院監(jiān)管不到位的問題，攀枝花市衛(wèi)計委責令西區(qū)衛(wèi)生計生局，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。

攀枝花宏實醫(yī)院在這起醫(yī)療事故中暴露出的問題，其實并不復雜。調(diào)查結(jié)果證實，醫(yī)院存在手術(shù)室能力建設(shè)不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監(jiān)督糾錯機制等問題。并且在此次手術(shù)更換手術(shù)包過程中，醫(yī)護人員沒有嚴格執(zhí)行手術(shù)室管理相關(guān)制度，由此導致悲劇的發(fā)生。

事件回顧

2018年5月底，尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西區(qū)宏實醫(yī)院住院進行引產(chǎn)手術(shù)。2018年6月6日，宏實醫(yī)院對袁平秀實施剖宮取胎術(shù)和子宮次全切切除術(shù)。

然而，從手術(shù)之后，袁平秀出現(xiàn)腹痛不止的癥狀，吃什么吐什么，體重也從95公斤掉到了75公斤。經(jīng)過146天的疼痛，袁平秀最終沒能挺過去。

尸檢報告：死者體內(nèi)有3塊紗布比A4紙大

一個剖宮引產(chǎn)手術(shù)怎么會導致妻子腹痛死亡？為查明妻子的死因，尹江申請對袁平秀進行尸體病理解剖檢驗。根據(jù)尸檢報告，法醫(yī)在袁平秀的體內(nèi)找到了三塊紗布。其中一塊紗布位于小腸腸壁破口處，另外兩塊紗布位于小腸腸腔內(nèi)。每塊紗布攤開，比A4紙還要大很多。

司法鑒定意見顯示，袁平秀的死亡，主要因為腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎導致的感染性休克死亡。

然而，在宏實醫(yī)院的手術(shù)記錄單上，卻寫道“徹底止血，生理鹽水沖洗盆腔干凈，清理腹、盆腔干凈，清點紗布器械無誤”。

醫(yī)院：難保后來沒做手術(shù)衛(wèi)計局：不敢下結(jié)論

既然“清點紗布器械無誤”，那隱藏在袁平秀體內(nèi)的三塊紗布來自何處？

對此宏實醫(yī)院院長、法人胡曉鋒表示，袁平秀的確在她的醫(yī)院做過手術(shù)，但對于三塊紗布是怎么滯留在患者體內(nèi)她并不清楚，“我們也不清楚后面的醫(yī)院做沒做手術(shù)”。

原來，袁平秀在宏實醫(yī)院做完手術(shù)后，因腹痛不止，又輾轉(zhuǎn)攀枝花市中心醫(yī)院、攀枝花市第二人民醫(yī)院和攀鋼總醫(yī)院三家醫(yī)院6次入院治療。直到2018年10月30日，袁平秀在攀鋼總醫(yī)院ICU病房死亡。但三家醫(yī)院經(jīng)過數(shù)月診療，都沒能發(fā)現(xiàn)隱藏在患者體內(nèi)的三塊紗布。

攀枝花市衛(wèi)計委副主任李永祥表示，“袁平秀在宏實醫(yī)院做的是引產(chǎn)手術(shù)，而尸檢報告顯示三塊紗布是在死者腸腔里發(fā)現(xiàn)的，從醫(yī)學的角度解釋不清楚。如果尸檢發(fā)現(xiàn)紗布在腹腔里，那就是這臺手術(shù)留下的，但到了腸腔，我們不敢輕易下一結(jié)論。”

來源：央視新聞 編輯：李嘉歡 馬瑋璐